Stručnjak za menopauzalnu medicinu komentira nedavnu odluku FDA-e i američkog Ministarstva zdravstva koja ažurira rizike hormonske nadomjesne terapije, otvarajući put za objektivniji pristup liječenju i poboljšanje kvalitete života žena.
Nakon višegodišnje rasprave, novih znanstvenih dokaza, stručnih panela i reanaliza Women’s Health Initiative (WHI) studije, dogodio se povijesni preokret u razumijevanju koristi i rizika hormonskog nadomjesnog liječenja (HNL). Pod snažnim pritiskom stručne zajednice, američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) i Ministarstvo zdravstva SAD-a donijeli su odluku o ažuriranju i izmjeni opisa rizika koji prate sve preparate za menopauzalno hormonsko liječenje.
Ova odluka označava kraj razdoblja u kojem je, još od objave WHI studije 2002. godine, prevladavalo mišljenje o znatnim rizicima HNL-a, što je dovelo do dramatičnog pada njegove uporabe. Reanalize su međutim pokazale da su mnogi rizici bili statistički neuvjerljivi i neopravdano preuveličani, stoga će sada biti uklonjeni iz uputa o lijeku. Time se očekuje povratak objektivnog, znanstveno utemeljenog pristupa HNL-u, na zadovoljstvo struke, koja već dugi niz godina upozorava da mlađe žene u menopauzi od ove terapije imaju višestruke koristi uz minimalne ili nikakve rizike.
Koje su prednosti HNL-a, u kojoj dobi bi se trebalo početi s uzimanjem te kako je uopće došlo do “crnih upozorenja” u SAD-u i jesu li ona utjecala na percepciju HNL-a i globalno, upitali smo prof.dr.sc. Velimira Šimunića, specijalista ginekologije i opstetricije, subspecijalista humane reprodukcije, ginekološke endokrinologije i menopauzalne medicine, suosnivača Hrvatskog društva za menopauzu koje je osnovano 1987. godine.
Što je zapravo hormonsko nadomjesno liječenje i kako funkcionira?
Hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) je supstitucija hormona jajnika (estrogena i progesterona) ženama u perimenopauzi i postmenopauzi. Menopauza je zadnja menstruacija u životu, a nastaje zbog prestanka funkcije jajnika. Ta nagla promjena i potpuni nedostatak hormona dovodi do niza simptoma, ranih i kasnih posljedica koje remete psiho-fizičko zdravlje i kvalitetu života. To su: umor, vrući valovi, nesanice, noćna znojenja promjene kože, kose, promjene raspoloženja, depresivnost. Također dominira suhoća rodnice, urogenitalna atrofija, napreduje ateroskleroza i osteoporoza. Žene s 65 godina tako dolaze u rizik od kardiovaskularnih bolesti, infarkta, moždanog udara. Urušavaju se kognitivne sposobnosti i raste rizik kasnije demencije i Alzheimerove bolesti. Čak 40-80% žena pati od vazomotornih tegoba (VMS), gotovo sve (80%) od neke forme osteoartritisa.
Od 1942. godine u uporabi je u svijetu HNL jer se već tada utvrdio benefit dodatka hormona za većinu žena u menopauzi. Povjerenje u HNL i dokazani benefit je toliko rastao da je u SAD-u oko 2000. godine čak 40-50% žena u menopauzi rabilo hormone, a u RH oko 15-ak %. Utvrdilo se da HNL snažno reducira simptome, djeluje kardioprotektivno, osteoprotektivno i neuroprotektivno. Supstitucija estrogenima i progestagenima, ili samo estrogenima (ako žena nema maternicu) je najučinkovitija kada još u tkivima postoje receptori za hormone i kada nije kompromitirana njihova funkcija. Znači da HNL treba započeti pravodobno, rano.
Američko Ministarstvo zdravstva i Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) nedavno su pokrenuli reafirmaciju HNL-a u menopauzi. Kako to komentirate i možete li ukratko opisati kako je uopće došlo do tih “crnih upozorenja”? Jesu li ona utjecala na korištenje HNL-a i globalno?
Kako su neke studije prije 25-30 godina upozoravale da HNL dugotrajno donosi i rizike, započeto je veliko kontrolirano istraživanje – Women’s Health Initiative (WHI) na više od 30.000 žena. To se smatra najvećim, najdužim i najiscrpnijim istraživanjem o zdravlju žena u povijesti. Trošak se procjenjuje na više od milijardu dolara. Odabrane su metodologije i dizajn studija koje su trebale dati uvjerljive nalaze, ali te ciljeve nisu opravdali finalni nalazi i kasnije reanalize. Naime u tim studijama žene su započele HNL s 63,2 godine u prosjeku kada su se već ostvarile promjene na tkivima i organima zbog dugotrajnog manjka estrogena. Zato puni protektivni učinak estrogena (HNL-a) nije bio moguć.
U toj dobi se HNL ne počinje, već znatno ranije između 48. i 59. godine. Obje WHI studije su prijevremeno prekinute, nakon 5,2 odnosno 7 godina jer su istaknuti rizici za rak dojke, moždani udar i venske tromboze, uz neuvjerljivu protekciju za kardiovaskularne bolesti. Primarno nisu istraživani simptomi, kvaliteta života i urogenitalna atrofija. Negativni nalazi WHI studije su imali snažan utjecaj na kliničku praksu iako su čvrsti statistički dokazi izostali. Od objave WHI studije (JAMA – Journal of American Medical Association, 2002.) uporaba HNL-a je već za 6 mjeseci pala za 45%, te ju danas koristi manje od 5% žena u menopauzi. Svaki preparat HNL-a je kroz 20 godina imao zastrašujuće upozorenje o ozbiljnim rizicima.
Koliko je WHI studija, po Vašem mišljenju, neopravdano utjecala na stavove o HNL-u posljednjih 20 godina?
Od objave WHI studija do danas, a posebno zadnjih 5 godina vodi se intenzivna rasprava o dobrobiti HNL-a i pogreškama WHI-a. Tome svjedoči više od 2400 studija, rasprave stručnjaka i reanalize koje su posebno intenzivne ove godine. Taj pritisak i argumenti su prisilili struku i agencije na reafirmaciju korištenja hormonske supstitucije u menopauzi. To je ovaj mjesec objavila FDA, JAMA, Američko ministarstvo zdravstva, ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) i drugi (Svjetski kongres o menopauzi – 2025.). Vodeći u FDA dr. Makary uz objavu o povlačenju neutemeljenih negativnih opisa rizika uz HNL preparate, ističe mnogostrani benefit HNL-a. On naglašava da „osim antibiotika i cjepiva ne postoji lijek (pripravak) u modernom svijetu koji toliko poboljšao zdravlje starijih žena kao HNL“.
Sadašnja priopćenja danas ponovno ističu „timing hipotezu“ – tj. da ako se HNL započinje u mlađoj dobi (50-59 godine) tada ima brojne dugotrajne benefite jer značajno reducira: vazomotorne tegobe, urogenitalnu atrofiju, spolnu disfunkciju, nesanice, umor, osteoartritis, značajno poboljšava kvalitetu života, funkciju osjetila, kvalitetu kože, kose, poboljšava kognitivnost, raspoloženje, za 25-50% reducira fatalne kardiovaskularne događaje, za 50-60% reducira frakture, za 40% reducira rizik za rak kolona, za 35% Alzheimerovu bolest.
Ako i postoji ikakav rizik za rak dojke onda on nastaje zbog progesterona, a ne zbog estrogena. Prema WHI estrogeni ne povisuju rizik. Vrlo je nizak i u WHI studiji iznosi manje od 1‰ (0,8 na 1000 korisnica). Za venske tromboze je u mlađih žena rizik nizak oko 1‰. Više ga inducira debljina i pušenje. HNL značajno reducira ukupnu smrtnost, pa i od raka (studija na 27 000 žena – 2017.). Kliničke studije nisu nikada dokazale da HNL povisuje rizik od fatalnog raka dojke.
Objavom WHI studije očekivali su se dugoročno pozitivni učinci na učestalost raka dojke, a i na neke kronične bolesti. Dogodilo se suprotno. Incidencija raka dojke je u trajnom porastu zadnjih 20 godina. SAD bilježi porast od 1 do 2% godišnje. Samo od 2022. do 2025. godine od 280 000 – 317 000 slučajeva, u Hrvatskoj također značajan porast raka dojke trajno od 2000. godine
Tome je doprinos i probir i češća moderna dijagnostika. Porasla je izraženost osteoporoze i fraktura kostiju. Porasla je učestalost depresije i uporaba antidepresiva (u SAD i do 50%). U tumačenjima struke i FDA-a se naglašava da je zbog WHI-a i kritika HNL-a, milijuni žena zakinuto za mnogostruke benefite hormona u menopauzi.
Kakva je trenutačna situacija s korištenjem HNL-a u Hrvatskoj – koliko je žene koriste i koliko ju liječnici preporučuju?
Kao i posvuda u svijetu liječnici se protive HNL-u a koristi ga manje od 5% te populacije. Na žalost debljina, fizička neaktivnost i pušenje donose zdravstvene rizike.
Primjećujete li da žene dolaze s predrasudama ili strahovima vezanima uz HNL? Ako da, što ih najviše brine?
Da svakako. Negativan stav liječnika i opis rizika uz lijek su zastrašujući. Ali nedokazani. Terapijski nihilizam je uvijek prisutan, lakše je zabraniti nego se posvetiti cjelokupnom psiho-fizičkom zdravlju žene. Ističu se samo rizici, a dobrobit HNL-a je zanemarena.
Postoje li u Hrvatskoj regulatorne ili logističke prepreke koje otežavaju dostupnost HNL-a?
Ne, ne postoje takve prepreke. Osim što je zapuštena menopauzalna medicina.
Smatrate li da su hrvatski liječnici dovoljno educirani o najnovijim znanstvenim spoznajama o HNL-u?
Hrvatski liječnici su na visokoj razini znanja i stručnosti. Ali postoji 25 godina praznine u edukaciji kao i stvaranju vlastitog mišljenja. Sada se strpljivo treba graditi novi stav i pristupiti edukaciji mladih. Ovu novost u menopauzalnoj medicini i mi trebamo prihvatiti. Postoji Društvo za menopauzu HLZ-a i Referentni centar Ministarstva zdravstva RH koji će sigurno organizirati edukaciju.
Postoje novi preparati, transdermalni lijekovi i postupnici. Valja pojačati utjecaj stručnih društava i reafirmirati brigu za tako važnu i brojnu populaciju. Samo vazomotorne simptome bilježi 40-80% žena u ranoj menopauzi.
Koje su ključne koristi HNL-a kada se započne u ranijoj fazi menopauze, i u kojoj dobi bi se trebala početi uzimati?
Već ranije smo istaknuli da HNL treba započeti rano, čim prestane funkcija jajnika (niski estrogeni), odnosno počinju smetnje karakteristične za menopauzu. Znači u žena oko 50. godine (50-59 godina), a uvijek i odmah kod prijevremene menopauze. Tada je HNL najdjelotvornija, benefit velik, a rizici minorni. Koristi smo ponovili već ranije (i citirali druge) ali važno je istaknuti da HNL kao jedini preparat ima višestruki učinak na brojna tkiva i organe. Do danas, pozitivan učinak HNL-a na žestoke simptome, kvalitetu života, osteoprotekciju i kardioprotekciju – nema alternative.
Koje rizike danas smatrate stvarno relevantnima, a koji su prema Vašem iskustvu pretjerano naglašeni?
Naravno da postoje rizici uz HNL, kao i kontraindikacije. Zato je potrebna anamneza, pregled i ponekad obrada. Valja istražiti obiteljske i osobne rizike, bolesti, lijekove i drugo. Redovito kontrolirati dojke, a po potrebi i laboratorijske nalaze. HNL nije panacea, nije lijek za sve, nije preparat za pomlađivanje. Ali je svakako snažna pomoć psiho-fizičkom zdravlju. Posebno ako se kombinira sa zdravim načinom života, tjelovježbom, prehranom i kontrolom tjelesne težine. Oko 20% žena nije za HN L zbog rizika, kao što su rak dojke, tromboze, kardiovaskularni događaji, morbidna debljina, pušenje.
Kako birate najprikladniji oblik terapije (oralni, transdermalni, gel, vaginalni) za pojedinu pacijenticu?
Odabir HNL-a treba biti individualiziran. Valja odabrati najnižu učinkovitu dozu. Vaginalni preparati su vrlo korisni i bezazleni. Transdermalni nemaju rizike za čimbenike zgrušavanja. Postoje brojne kombinacije pa je lako odabrati prema osobi i sklonostima.
Što biste preporučili ženi koja ima jake simptome menopauze, ali strahuje od HNL-a zbog prethodnih kontroverzi?
Prvo razgovor, pregled i objektivni prikaz. Nakon toga probna HNL kroz 2-3 mjeseca, pa kontrola i reanaliza. Primarni odabir vrste nadomjestka je vrlo važan.
Kako se pristupa pacijenticama s povećanim rizikom od raka dojke ili kardiovaskularnih bolesti?
Pacijenticama s visokim rizikom za rak dojke ne bih davao HNL jer bi se tome svi suprotstavili. Ženama s kardiovaskularnim bolestima se može davati niska doza HNL-a (transdermalno).
Što bi se, po Vašem mišljenju, trebalo promijeniti u hrvatskom zdravstvenom sustavu kako bi HNL postala dostupnija i bolje razumjela?
Najvažnije je da se svi moramo prihvatiti cjelokupne brige za 350 000-400.000 žena te dobi i statusa. Deklarirati samo zdravo starenje nije dovoljno. Edukacija i konsenzus svih specijalnosti, te utjecati na sustav. Stjecajem okolnosti zapustili smo tu populaciju, i brinemo se svaki za uži dio svoje djelatnosti, a ne za cjelokupnu osobu i njeno zdravlje. Mi za to imamo potencijala.
Ne smijemo zaboraviti da se danas život produljuje, žene žive i više od 80 godina, imaju višestruku važnu ulogu u društvu i gospodarstvu, te je naša obveza pružiti im kvalitetan, zdrav i učinkovit život. Treća dob ne smije biti trnovit put prema staračkoj nemoći.
(Ida Balog)
