Masna jetra često prolazi neprimijećeno jer u početku nema jasne simptome, no može dovesti do ciroze, raka jetre i srčanih bolesti. Dr. sc. Ana Ostojić objašnjava kako je prepoznati, liječiti i spriječiti.
Masna jetra postala je globalni zdravstveni problem koji danas pogađa svaku treću osobu u svijetu. Iako se u početku ne mora očitovati nikakvim simptomima, ova bolest može dovesti do ozbiljnih posljedica poput ciroze, raka jetre ili kardiovaskularnih bolesti. Do nedavno poznata pod nazivom „nealkoholna masna bolest jetre“ (NAFLD), sada nosi novo ime – „metaboličkom disfunkcijom povezana steatotska bolest jetre“ (MASLD), čime se želi istaknuti njezina bliska povezanost s pretilošću, šećernom bolešću tipa 2 i poremećajima masnoća u krvi, ali i smanjiti stigmatizacija pacijenata.
O važnosti pravovremenog prepoznavanja, uzrocima, simptomima te mogućnostima prevencije i liječenja masne jetre razgovarali smo s dr. sc. Anom Ostojić, dr. med., specijalisticom gastroenterologije sa Zavoda za gastroenterologiju i hepatologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb.
1. Što je masna jetra i kako nastaje?
Masna jetra odnosi se na spektar kroničnih bolesti jetre koje karakterizira nakupljanje masnoće u jetrenim stanicama, a koje mogu napredovati do upale, ožiljkavanja jetre (fibroze), ciroze i raka jetre (hepatocelularnog karcinoma). Masna jetra može se razviti kod bolesti jetre povezanih s konzumacijom alkohola, kroničnim virusnim hepatitisima ili kao posljedica uzimanja određenih lijekova. Međutim, danas je najčešći uzrok masne jetre bolest koja se do nedavno zvala nealkoholna masna bolest jetre (engl. Non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD).
Sva vodeća svjetska hepatološka društva dogovorila su se 2023. godine da se naziv NAFLD zamijeni novim imenom: metaboličkom disfunkcijom povezana steatotska bolest jetre (engl. Metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease – MASLD), što odražava središnju ulogu metaboličkih poremećaja poput pretilosti, šećerne bolesti tipa 2 i dislipidemije u njezinu nastanku.
Novo ime nije samo točnije i preciznije, već je i afirmativnije te manje stigmatizirajuće za naše pacijente. MASLD je danas najčešća kronična bolest jetre u svijetu, a pogađa više od 33% svjetske populacije – odnosno, svaka treća osoba ima masnu jetru.
Zbog svega navedenog, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) kao i američki Nacionalni institut za zdravlje (eng. National Institute of Health – NIH) te Europska komisija (EK) naglašavaju da se radi o novoj globalnoj epidemiji.
Koliko je ova bolest postala važna, pokazuje i činjenica da je na Općoj skupštini Ujedinjenih naroda u rujnu ove godine MASLD bila jedna od glavnih tema. Lideri u području masne bolesti jetre nastojali su potaknuti kreatore i nositelje politika da se uključe u dijalog o važnosti i utjecaju kroničnih bolesti jetre, kao ključnih, ali zanemarenih kroničnih nezaraznih bolesti (NCD) unutar globalne zdravstvene i razvojne agende.
Glavni ciljevi bili su:
- Podići MASLD kao prioritetnu nezaraznu bolest unutar okvira Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i šire
- Integrirati zdravlje jetre u lokalne, regionalne i državne akcijske planove
- Iskoristiti digitalno zdravstvo za transformaciju skrbi usmjerene na osobu, posebno u kontekstu metaboličkih bolesti
2. Koji su najčešći uzroci masne jetre? Može li se javiti i kod osoba koje nemaju prekomjernu tjelesnu težinu?
MASLD ima više uzroka, a glavni su metabolički poremećaji, nasljedna sklonost i čimbenici iz okoliša. Najvažniji pokretači su inzulinska rezistencija, visceralna debljina (nakupljanje masnoće u području trbuha) i prisutnost obilježja metaboličkog sindroma, poput šećerne bolesti tipa 2, pretilosti, povišenog krvnog tlaka i poremećaja masnoća u krvi.
Ti čimbenici povećavaju dotok masnih kiselina u jetru, potiču stvaranje masnoća u jetri te smanjuju njihovu razgradnju, što dovodi do nakupljanja masti unutar jetrenih stanica i njihova oštećenja.
Prema podacima, MASLD ima oko 65% osoba sa šećernom bolešću tipa 2, do 90% osoba s pretilošću te oko 50% osoba s poremećajima masnoća u krvi. S druge strane, MASLD se može pojaviti i kod osoba bez prekomjerne tjelesne težine. Studije pokazuju da oko 7% ljudi s normalnom tjelesnom težinom ima MASLD.
Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u Hrvatskoj je zabilježeno 339.953 osoba sa šećernom bolešću tipa 2, što čini oko 11,7% odrasle populacije. Nadalje, više od 64% odraslih osoba ima prekomjernu tjelesnu težinu ili debljinu. Situacija je osobito zabrinjavajuća i među djecom i adolescentima – gotovo svako treće dijete do 9 godina u Hrvatskoj ima prekomjernu tjelesnu masu ili debljinu.
Ovi podaci jasno ukazuju na veliki broj osoba koje su u visokom riziku za razvoj MASLD-a, a time i njegovih ozbiljnih komplikacija poput fibroze, ciroze jetre i kardiovaskularnih bolesti. Stoga je pravovremeno prepoznavanje i liječenje MASLD-a, kao i snažan fokus na prevenciju, od ključnog javnozdravstvenog značaja.
3. Koji su najčešći simptomi masne jetre i kako osoba može prepoznati problem na vrijeme?
Bolesnici s MASLD-om najčešće nemaju simptome ili imaju nespecifične simptome poput umora i nelagode u gornjem desnom dijelu trbuha. Većina osoba s MASLD-om otkrije se slučajno, najčešće zbog abnormalnih nalaza jetrenih enzima u krvi, posebno povišenih vrijednosti ALT-a i AST-a, ili zbog nalaza masnoće u jetri na ultrazvuku ili drugom snimanju (CT, MR).
Ponekad se može uočiti uvećana jetra, ali znakovi uznapredovale bolesti jetre, poput žutice ili nakupljanja tekućine u trbuhu (ascites), uglavnom se ne pojavljuju osim ako nije razvijena ciroza i/ili rak jetre.
Trenutačno je najvažniji naglasak na probiru bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2, pacijenata s pretilošću i barem jednim dodatnim kardiometaboličkim rizičnim čimbenikom (povišenim krvnim tlakom, povišenim trigliceridima, sniženim HDL-om itd.) ili kod pacijenata sa povišenim jetrenim enzimima, kako bi se procijenila prisutnost ožiljaka (fibroze) – najvažnijeg čimbenika za razvoj komplikacija jetre.
Navedenim rizičnim skupinama bolesnika treba odrediti FIB-4 indeks, za što su potrebne vrijednosti AST, ALT, dob bolesnika i broj trombocita. Ovisno o rezultatima, moguće je daljnje praćenje uz strogu kontrolu komponenti metaboličkog sindroma ili se pacijent upućuje na daljnju obradu gastroenterologu ili hepatologu.
4. Koje su moguće posljedice ako se masna jetra ne liječi ili zanemari?
Najteže komplikacije MASLD-a su ciroza, rak jetre (hepatocelularni karcinom) i smrtonosni kardiovaskularni događaji (srčani ili moždani udar). Iako samo manji broj bolesnika razvije cirozu ili rak jetre, ukupni utjecaj MASLD-a na svjetskoj razini je velik jer je ova bolest vrlo česta.
Najčešći uzrok smrti kod osoba s MASLD-om su bolesti srca i krvnih žila, a rizik od ozbiljnih srčanih događaja (poput srčanog ili moždanog udara) povećan je 1,5 do 2,5 puta, posebno kod onih koji već imaju uznapredovalo oštećenje jetre (ožiljak/fibrozu).
MASLD također povećava rizik za kronične bolesti bubrega, zatajenje srca, nepravilan rad srca (atrijsku fibrilaciju) i neke vrste raka izvan jetre.
5. Kako se masna jetra dijagnosticira – koje pretrage su najčešće korištene?
MASLD dijagnosticira se kada se kod odraslih osoba utvrdi prisutnost masnoće u jetri (steatoza), uz barem jedan kardiometabolički rizični čimbenik – poput inzulinske rezistencije, pretilosti, dislipidemije, povišenog krvnog tlaka ili poremećene razine šećera u krvi. Prisutnost masnoće u jetri najčešće se utvrđuje snimanjem (ultrazvukom, CT-om ili MRI-em) ili, rjeđe, histološkim pregledom tkiva jetre (biopsijom).
Također je važno isključiti druge uzroke nakupljanja masnoće u jetri, poput prekomjernog unosa alkohola ili kroničnog virusnog hepatitisa. Za procjenu fibroze (ožiljka) kao glavnog rizičnog čimbenika za razvoj jetrenih komplikacija i smrtnosti, glavna hepatološka društva preporučuju prvo neinvazivnu procjenu fibroze pomoću prethodno spomenutog FIB-4 indeksa, a zatim se, kod pacijenata s povišenim FIB-4 vrijednostima, provodi dodatna obrada (poput elastografije ili biopsije jetre).
Ova stratifikacija pomaže u donošenju odluka o daljnjem liječenju i upućivanju specijalistima, ali osnovni dijagnostički kriteriji ostaju prisutnost masnoće u jetri uz metaboličke rizične čimbenike.
6. Koji su glavni načini liječenja i prevencije masne jetre? Može li se problem potpuno vratiti u normalu promjenom životnog stila?
Osnova liječenja MASLD-a je promjena životnih navika, s naglaskom na gubitak tjelesne težine, ovisno o stupnju bolesti jetre. Kod bolesnika koji imaju samo masnu jetru bez upale i ožiljka, preporučuje se gubitak više od 5% ukupne tjelesne težine. Za bolesnike koji imaju masnu jetru s upalom, preporučuje se izgubiti 7-10% ukupne tjelesne težine, dok bolesnici koji su već razvili ožiljke u jetri (fibrozu) trebaju izgubiti više od 10% ukupne tjelesne težine.
Bolesnici koji imaju normalnu tjelesnu težinu, ali masnu jetru, trebali bi izgubiti 3-5% ukupne tjelesne težine. Navedeni gubitak tjelesne težine može dovesti do povlačenja masnoće iz jetre, smanjenja upale i fibroze. Kako bi se postigli ti ciljevi, savjetuje se zdrava prehrana, poput mediteranske prehrane ili sličnog biljnog načina prehrane, uz smanjenje sjedilačkog načina života – povećanjem svakodnevne aktivnosti i izvođenjem 150 do 300 minuta umjerene ili 75 do 150 minuta intenzivne tjelesne aktivnosti tjedno.
Tijekom posljednje dvije godine dogodio se veliki napredak u liječenju bolesnika s masnom jetrom u stadiju kada je prisutna upala i fibroza jetre. U ožujku 2024. u Sjedinjenim Američkim Državama odobren je prvi lijek za liječenje bolesnika s masnom jetrom, upalom i fibrozom, resmetirom, a ljetos je taj lijek odobren i u Europi. Drugi lijek, semaglutid, također je odobren za istu indikaciju (masna jetra + upala i fibroza) u SAD-u ali još nije odobren u Europi.
7. Koliko su važni prehrana i tjelovježba u očuvanju zdravlja jetre, i postoji li “idealna” dijeta za osobe s masnom jetrom?
Promjene životnih navika, uključujući zdravu prehranu i tjelesnu aktivnost, i dalje su temelj liječenja bolesnika s masnom bolesti jetre. Mediteranska prehrana smatra se najboljom dijetom za liječenje MASLD-a. Ova prehrana temelji se na visokom unosu voća, povrća, cjelovitih žitarica, mahunarki, orašastih plodova i nezasićenih masti (najviše iz maslinovog ulja), umjerenom unosu ribe i piletine te ograničenom unosu crvenog mesa, zasićenih masti i dodanih šećera.
Mediteranska prehrana pokazuje najbolje dugoročne rezultate u smanjenju masnoće u jetri, smanjenju rizika od srčanih i metaboličkih bolesti te smanjenju smrtnosti kod osoba s MASLD-om. Hrana bogata zasićenim mastima i jednostavnim šećerima (posebno fruktozom) pogoršava inzulinsku rezistenciju, povećava masnoće u krvi nakon jela i ubrzava oštećenje jetre.
Najvažnije je da prehrana bude prilagođena osobi i kulturološki prihvatljiva, te usmjerena na gubitak tjelesne težine od najmanje 5%, a idealno 10%, uz izbjegavanje ultraprerađene hrane, smanjenje unosa zasićenih masti, šećera i alkohola, te povećanje unosa vlakana i zdravih masti.
Za osobe s MASLD-om preporučuju se i aerobne te vježbe snage. Prema dostupnoj literaturi, redovita tjelesna aktivnost, bez obzira na vrstu, poboljšava stanje jetre (smanjuje masnoću u jetri) i povećava osjetljivost na inzulin, čak i ako osoba ne izgubi značajnu tjelesnu težinu.
Aerobne vježbe, poput brzog hodanja, vožnje bicikla ili plivanja, kada se izvode umjerenim intenzitetom najmanje 150 minuta tjedno, povezane su sa smanjenjem masnoće u jetri i poboljšanjem kardiometaboličkog zdravlja.
Vježbe snage, poput dizanja utega ili vježbi s vlastitom tjelesnom težinom, također imaju pozitivan učinak i mogu biti posebno korisne za one koji ne mogu raditi aerobne vježbe zbog drugih zdravstvenih problema ili ograničenja u pokretljivosti.
Bitno je naglasiti da se izbor između aerobnih vježbi i vježbi snage može prilagoditi svakoj osobi, ovisno o njezinim željama, sposobnostima i drugim bolestima. Obje vrste vježbanja su učinkovite.
8. Koje mitove ili zablude o masnoj jetri biste voljeli razjasniti javnosti?
Vjerujem da je napokon došlo vrijeme da prestanemo razmišljati o masnoj jetri kao o odvojenom organu. MASLD je dio šire metaboličke slike koja uključuje pretilost, dijabetes tipa 2, povišeni krvni tlak i kardiovaskularne bolesti. Napredak u liječenju zahtijeva suradnju između liječnika obiteljske medicine, hepatologa, kardiologa, endokrinologa i nutricionista.
Prevencija teških komplikacija ovisi o ranom otkrivanju, zajedničkoj odgovornosti i uključivanju zdravlja jetre u širu priču o metabolizmu.
Što to znači za liječnike? Ako imate pacijente s dijabetesom, pretilošću ili kardiovaskularnim rizicima, postoji mogućnost da oni također imaju masnu bolest jetre. Proaktivni screening i timski pristup u liječenju su ključni.
Što to znači za pacijente? Ako imate pretilost, šećernu bolest ili srčane bolesti, razgovarajte s liječnikom o zdravlju svoje jetre. Jetra je važan dio metaboličke slagalice i zaslužuje pažnju.
Zaključno, unatoč sve većoj svjesnosti i novim terapijama koje se razvijaju, MASLD ostaje ozbiljno nedijagnosticiran diljem svijeta, pa i u Hrvatskoj. Ove projekcije predstavljaju poziv na buđenje za kliničare, istraživače i nositelje politika – bez proširenog probira, ranih intervencija i pravedne zdravstvene skrbi, prijeti nam sprječiv porast smrtnih slučajeva povezanih s bolestima jetre.
(Ida Balog)
