Bol je kompleksno iskustvo, specifično za svakog pojedinca. Osjećaj boli je neugodan doživljaj povezan sa stvarnim ili mogućim oštećenjem tkiva i uvelike je subjektivan.
O oblicima boli, načinima njenog suzbijanja i opasnostima koje nam prijete
zbog pogrešne uporabe analgetika razgovarali smo s pročelnicom Zavoda za
farmaceutsku kemiju i redovitom profesoricom Farmaceutsko-biokemijskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, prof.dr. sc. Maricom Medić-Šarić.
Održali ste niz predavanja za ljekarnike i liječnike o
suvremenom pristupu liječenja boli u suradnji s farmaceutskom kućom Sandoz. Koji je suvremeni
postupak suzbijanja boli?
Na ovim se edukacijama raspravljalo samo o lijekovima, a ne i o metodama
suzbijanja boli. Najznačajnije su tri vrste analgetika koje su prisutne na tržištu: paracetamol i nesteroidni
protuupalni lijekovi koji se izdaju u ljekarni bez recepta, te opioidni
analgetici koji se uzimaju po preporuci i receptu liječnika.
Najpoznatiji nesteroidni protuupalni lijekovi su različiti oblici ketoprofena,
ibuprofena, diklofenaka itd.
Koje
analgetike preporučiti u ljekarni za kupovinu bez recepta?
prof. dr. sc. Marica Medić-Šarić
Paracetamol ima najmanje
neželjenih popratnih pojava za želudac, ali nema protuupalnog djelovanja poput
acetilsalicilne kiseline. Paracetamol je posebno koristan za pacijente kod
kojih je acetilsalicilna kiselina kontraindicirana (pacijenti sa žgaravicom ili
peptičkim ulkusom). Također, paracetamol je lijek izbora kod djece mlađe od 12
godina kod koje postoji mogućnost metaboličke reakcije transacetilacije i
posljedično moguće pojave
Reyevog sindroma. Mogući neželjeni učinci u interakciji s drugim
lijekovima su prilično individualni i ispoljavaju se na različite načine: ovise
o naravi lijekova koji se
koriste i organizmu pacijenta.
U razgovoru često krivo govorimo kako bol želimo izliječiti, međutim stvarnost je
drugačija…
Točno, bol se ne može liječiti, ali se može uspješno suzbiti ili umanjiti. Uloga ljekarnika i
liječnika jest suzbiti bol što prije, ne dozvoliti da se ona razvije i pogorša.
Kada se bol razvije, sve ju je teže suzbiti i često je potrebna primjena više kombinacija
analgetika različitog mehanizma djelovanja kako bi se postigao učinak.
O čemu trebamo obavijestiti liječnika i ljekarnika pri
započinjanju terapije za suzbijanje boli?
Ljekarnik mora iz razgovora s pacijentom dobiti uvid u način nastanka boli, lokaciju i jačinu
boli te spoznati
nuspojave dosad korištenih analgetika (mučnina, povraćanje, osjetljivost želuca
itd.). Naravno važna je i starosna dob pacijenta, a s posebnim oprezom treba
pristupiti djeci i starijoj populaciji. Važno je saznati od pacijenta, posebice
onih starije dobi, uzimaju li i neke druge lijekove:
- lijekovi za snižavanje krvnog tlaka (beta
blokatori, diuretici, ACE inhibitori) i nesteroidni protuupalni lijekovi: dolazi do inhibicije
sinteze prostaglandina u bubrezima, što posljedično dovodi do zadržavanja soli i vode u tijelu, što
kod nekih pacijenata može biti uzrokom edema. Također, posljedica ove interakcije
jest porast krvnog tlaka koji u nekim slučajevima može biti vrlo opasan. - oralni antikoagulansi
(varfarin) i salicilati:
postoji povećan rizik nastanka krvarenja. Propisivanje salicilata u
pacijenata na oralnim antikoagulansima treba izbjegavati. - acetilsalicilna kiselina u
dozi od 100 mg dnevno koristi se za sprječavanje neželjenog grušanja krvi, dakle kao
antitrombotik, no u kombinaciji s gingkom može doći do aditivnog učinka i pojačanog krvarenja.
Na što moramo pripaziti kada koristimo paracetamol?
Kod paracetamola postoji jedna opasnost, a to je prekoračenje propisane
doze. Maksimalna dnevna doza je četiri grama. Ukoliko se uzme prekomjerna doza,
sustavi za konjugaciju u našem organizmu (aktivna glukuronska kiselina, aktivni
sulfat), koji prevode paracetamol u netoksične metabolite, postaju prezasićeni
i paracetamol se prevodi u slobodne radikale (benzokinonimin i fenoksiradikali)
toksične za bubrege i jetru.
Počinje sezona skijanja, kada se rekreativci iscrpljuju i osjete
posljedice na svojim mišićima. Bolni, popiju paracetamol, a nakon toga svrate u
kafić proslaviti skijaške pothvate. Kako djeluje alkohol nakon uzimanja takvog
lijeka?
Konzumacija alkohola s lijekovima je uvijek opasna. Alkohol je poznati induktor CYP enzima.
Povećana aktivnost tih enzima može ubrzati metabolizam nekih lijekova čime se
smanjuje koncentracija tih lijekova u plazmi te lijekovi ne ispoljavaju očekivani učinak u
primijenjenoj dozi.
Možemo li protuupalne lijekove uzimati na neki drugi način osim oralno?
Oralni (na usta) način primjene (tablete i kapsule)
najčešće je najpogodniji, jer je jednostavan. U zimsko su vrijeme popularni
preparati koji se mogu uzimati kao efervete ili šumeće
tablete. Dobro ih je otopiti u čaši toploga čaja ili tople vode.
Preporučuju se i kod osoba koje iz bilo kojeg razloga ne mogu ili ne žele
progutati tablete. U takvom obliku, lijekovi djeluju vrlo brzo, već nakon
pet-šest minuta.
Ako se radi o oblicima koje treba progutati, preporučuju se i pelete. Primjerice, jedan od
Sandozovih ketoprofena nalazi se i u obliku peleta kojima su punjene kapsule:
60 posto peleta u njemu brzo otpušta aktivne tvari, dok 40 posto otpušta
polako. Takav lijek omogućuje brže i dugotrajnije djelovanje nego klasična
kapsula. Postoje i dvokomponentne tablete, brzog i produženog djelovanja, na
primjer Sandozov diklofenak.
Rektalna primjena, tj. čepići, su u prednosti kod
djece, međutim, dobro je ponekada kombinirati oralni i rektalni način primjene
jer lijek može brže djelovati.
Transdermalni način primjene u obliku naljepka
nailazi na izrazito dobar odjek u slučaju opravdane indikacije. Takav naljepak
(flaster) kroz kožu polako otpušta aktivne tvari, te kontinuirano suzbija bol,
bez naglih padova i skokova kao kod oralne primjene lijeka.
Često u narodu postoji uvjerenje kako
različiti lijekovi primijenjeni zajedno imaju sinergistički učinak u suzbijanju
boli?
Velika je pogreška
uzimati više lijekova u isto vrijeme bez nadzora ljekarnika ili liječnika, bez obzira radi li se o
lijekovima iste farmakoterapijske skupine ili ne. Čak i ako je uporaba više
lijekova odobrena, potrebno
je napraviti razmak od barem pola sata između uzimanja dva lijeka.
Kada govorimo o nesteroidnim protuupalnim lijekovima, interakcije su vrlo
važne. Lijekovi kao što su paracetamol, ibuprofen, ketoprofen i acetilsalicilna
kiselina djeluju istim mehanizmom. Ako kod određene boli ne pomogne
acetilsalicilna kiselina neće pomoći ni paracetamol ili ibuprofen. Budući se
radi o lijekovima istog mehanizma djelovanja nije ih dobro ni međusobno
kombinirati jer neće pokazati jači učinak. Međutim, ako je preparat učinkovit,
ostajte kod njega, nemojte uzimati neku drugu vrstu.
Što trebamo znati o fiksnim kombinacijama lijekova za suzbijanje
boli?
Mnoge fiksne
kombinacije nisu opravdane i ne predstavljaju racionalni odabir analgetika.
Stariji ljudi su navikli na neke fiksne kombinacije koje su već dugo na našem
tržištu, bez opravdanja. Neke nove fiksne kombinacije analgetika su međutim opravdane
i dobre (npr. paracetamol i tramadol).
Kada se uzimaju lijekovi za suzbijanje boli: prije ili poslije
jela?
U pravilu se uzimanje
analgetika preporuča poslije jela, iako svaki lijek djeluje prije ukoliko se
uzme na prazan želudac. Kod uzimanja na prazan želudac postoji opasnost, pogotovo kod nesteroidnih
protuupalnih lijekova na bazi kiseline (acetilsalicilna kiselina) pa
mogu potencirati ulkusne boli ili izazvati žgaravicu ili bolne erozije na
sluznici osjetljivijih pacijenata.
Smiju li se lijekovi
protiv boli kombinirati s vitaminskim dodacima koji se često piju po zimi?
Kombinacija vitamina i analgetika je vrlo poželjna, mogu se uzimati zajedno.
Doze vitamina koji su topljivi u vodi se smiju povećati, kao što je vitamin C
koji je u ovo vrijeme prehlada vrlo koristan, ali nikako ne uzimati veće
količine vitamina koji su topljivi u mastima – to su vitamini A, D, E i K.
Danas nažalost postoji veliki broj formulacija samo jednog vitamina. S takvim
pripravcima treba biti oprezan. Ako se vitamin A, koji je dobar antioksidans,
uzme u prevelikoj količini, on djeluje prooksidativno – stvara slobodne
radikale. Vitamine A i E treba uzimati zajedno jer si uzajamno smanjuju toksičnost i
poboljšavaju apsorpciju. Najsigurniji su multivitaminski preparati.
Iako se kronična bol ne spominje često u medijima, ona je sve veći
problem. Suzbija li se ona na drugačiji način nego akutna
bol?
Kod akutne boli s terapijom treba započeti što prije
i ne dozvoliti da se bol razvije. Kod kronične boli liječenje je obično
individualno i kontinuirano. Za ublažavanje kronične boli Svjetska zdravstvena
organizacija je još 1992. propisala tristupanjski (TSM) algoritam suzbijanja
boli. Suzbijanje treba započeti s neopioidnim analgeticima (paracetamol,
NSAID), zatim se nastavlja sa slabim opijatima u kombinaciji s prethodnim
lijekovima i konačno u slučaju potrebe s jakim opijatima opet u kombinaciji s
neopioidnim analgeticima. Kronična bol međutim, kod većine pacijenata nije
zadovoljavajuće kontrolirana.
U kojoj mjeri osobe uzimaju analgetike na svoju ruku, a u kojoj ih
mjeri liječnici ili ljekarnici propisuju?
Samoliječenje analgeticima je na žalost izuzetno prošireno i slabo
kontrolirano jer se radi uglavnom o lijekovima koji se mogu kupiti bez recepta.
Putem sredstava javnih informiranja pacijenti saznaju mnogo informacija o tim preparatima pa i ne
traže savjet ljekarnika ili liječnika već su skloniji samoliječenju. Međutim
veći broj ovih lijekova može opteretiti želudac, izazvati interakcije s drugim
lijekovima koje pacijent uzima pa time izazvati niz problema o kojima pacijent
unaprijed ne razmišlja. Osim toga može se i prekoračiti propisana dnevna doza
što npr. kod paracetamola predstavlja dodatni problem. Konzultacija barem s
ljekarnikom u svezi primjene
lijekova, koji je naravno vrlo educirana osoba, korisna je i potrebna za
svakog pacijenta.
Karmen Horvat
