Maligne su bolesti u porastu u cijelom svijetu, pa tako i u Hrvatskoj. Njihova je pojavnost nažalost iznimno velika. Svake godine od nekog oblika maligne bolesti oboli 21.066 odraslih osoba i 182 djeteta. Ljudi koji obolijevaju sve su mlađi. Česta pratilja zloćudnih bolesti je i bol, o čijem se liječenju danas raspravlja više no ikad.
prof. dr. Višnja Majerić-Kogler
Tim Ordinacije o ovoj je temi razgovarao s prof. dr. Višnjom Majerić-Kogler, redovitom profesoricom Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, voditeljicom Ambulante za bol, dugogodišnjom pročelnicom Katedre za anesteziologiju i reanimatologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu te savjetnicom Klinike za anesteziologiju, reanimatologiju i i intenzivno liječenje pri zagrebačkom KBC Rebro.
Treba naglasiti kako je prof. dr. Višnja Majerić-Kogler jedna je od najzaslužnijih stručnjaka na području prepoznavanja i priznavanja problematike boli, kako u Republici Hrvatskoj tako i u inozemstvu.
Što je maligna bol?
Maligna bol je jedan od oblika kronične boli, koji se javlja u tijekom maligne bolesti. Često je ona prvi simptom koji upućuje bolesnika da zatraži liječničku pomoć. Ona je uvijek prateći simptom zloćudnih bolesti, međutim veliki broj vrlo raširenih malignih bolesti uopće ne daje bolne simptome pa čak ni u uznapredovalom stadiju. Takav primjer su karcinomi bronha i pluća. Kad se bol pojavi rano riječ je o upozoravajućem tj. dobrom simptomu. Međutim, to nije uvijek slučaj, jer se bol vrlo često javlja već u uznapredovalom stadiju bolesti. Maligna bol je u početku srednjeg, a kasnije i vrlo jakog intenziteta. Taj jaki intenzitet izrazito narušava kvalitetu života bolesnika te bilo kakav socijalni i ekonomski kontakt. Uživanje u životu je ograničeno, a pokretljivost je često smanjena. Pod kvalitetom života podrazumijevamo i mogućnost spavanja. Jer, ako vas boli 24 sata i ako se ne možete odmoriti onda je vaša kvaliteta života i općenito vaša otpornost i kooperabilnost u bilo kojem smislu, i u smislu liječenja, izrazito narušena. Mnogi malignu bol poistovjećuju s boli uzrokovanom tumorskim procesima, no terapija se može primijeniti i na liječenje boli druge etiologije u završnoj fazi bolesti.
Koliko je često maligna bol prisutna u pacijenata?
Maligna bol je vrlo raširena bol koja nažalost zahvaća sve dobne skupine. Kad kažem sve dobne skupine onda ovdje mislim i na djecu koja vrlo često imaju takve oblike hematoloških malignih bolesti, koštanih tumora itd. Gledajući posljednjih 10-ak godina možemo konstatirati kako proporcija i postotak mlađe životne dobi postaje svakim danom sve veći. Naime, maligne bolesti su još uvijek u velikoj ekspanziji. Učestalost i jačina karcinomske boli najčešće ovise o stupnju i vrsti bolesti. Općenito je kod 30 – 40 posto bolesnika oboljelih od zloćudnog tumora bol prisutna već pri postavljanju dijagnoze. U uznapredovanoj fazi bolesti čak 75 – 90 posto bolesnih trpi bol. Porazna činjenica kaže kako je svega 50 posto tih bolesnika adekvatno zbrinuto, i to u razvijenim zemljama svijeta, dok je u zemljama u razvoju ta statistika još poraznija.
Zašto nastaje maligna bol?
Bol uzrokovanu zloćudnim bolestima uzrokuju novotvorine koje razaraju ili pritišću naše zdravo tkivo. Novotvorine mogu razarati meka tkiva, kost, mogu urastati unutra ili razmicati strukturu ako se nalaze u jetri, šireći njenu kapsulu što je izrazito bolno. Bol gušterače je također vrlo snažna jer su oko nje smješteni organi koji reagiraju na pritisak. Maligna bol koja se javlja zbog destrukcijskih promjena u kralježnici pritišće korijene živaca. To su sve mali prostori i zato je ta takozvana „organska bol“ vrlo jaka. Manji dio boli posljedica je kirurškog, radijacijskog i kemoterapijskog liječenja. Tako radioterapija stvara ožiljke, kemoterapija nosi sa sobom oštećenje živaca, a poslije i kroničnu bol. Dakle, maligna bol ima puno uzroka, ona je multifaktorijalna.
Mogu li vanjski čimbenici pojačati fizičku bol?
Treba naglasiti da je maligna bol konkretna bol koja nastaje zbog destrukcije tkiva. Međutim, ako govorimo o bolovima lokomotornog sustava, treba znati da su ti bolovi uvijek jači pri kretanju. Bolovi koji su vezani za respiratorni, plućni trakt, rebra ili pleuru su jači pri disanju. Takvu vrstu boli nazivamo dinamička bol.
Bole li svi karcinom jednako?
Svi karcinomi ne bole jednako. Intenzitet boli ovisi o mjestu na kojem karcinomi rastu i koja tkiva razaraju ili pritišću. Tamo gdje karcinomi pritišću živčana tkiva, bolovi su izrazito jaki. To vrijedi i za gušteraču. Koštana bol je također vrlo jaka, dok su metastatski bolovi u kostima zaista najjači. Svi oni koji su to osjetili znaju o kakvoj je boli riječ. Razaranje kostiju vrlo brzo natjera bolesnika da potraži liječničku pomoć.
Na koji se način pristupa liječenju karcinomske boli?
Liječenje boli kod onkološkog bolesnika mora biti sastavnim dijelom liječenja u svim fazama bolesti. Liječenje boli u kurabilnoj fazi poboljšava rezultate liječenja, a u fazi kada liječenje ne daje rezultate smanjuje patnju bolesnika i omogućava mu dostojanstveniji završetak života. Kod maligne boli postoje dobro protokolirani sustavi za procjenu intenziteta boli, za njezinu klasifikaciju prema simptomima koje bolesnik ima. Treba znati da se npr. simptomi koštane boli razlikuju od boli u mekim tkivima. Vrlo je bitno odrediti koja tkiva karcinom razara jer ćemo zahvaljujući toj procjeni kombinirati i lijekove. Intenzitet boli se određuje prema skalama koje su jednostavne i koje je postavila Svjetska zdravstvena organizacija. Pravilan pristup liječenju maligne boli zasniva se na osnovnim načelima palijativne medicine, a to su brzo i djelotvorno uklanjanje boli, liječenje “totalne” boli i plansko liječenje boli. Kada smo odredili intenzitet boli onda biramo i lijekove koje bi mogli ublažiti bol tog intenziteta. Kad govorimo o malignoj boli treba reći da je ona u početku u srednjeg intenziteta, ali se u kasnijem razdoblju pretvara u jaku.
Koji se lijekovi koriste u liječenju maligne boli?
Temeljni lijekovi za liječenje karcinomske boli su analgetici. Dijelimo ih u tri osnovne skupine: neopijatne, opijatne i adjuvantne analgetike. Postupnik za njihovu primjenu jest trostupanjska ljestvica Svjetske zdravstvene organizacije. Prednost se daje lijekovima koji ispunjavaju sljedeće uvjete:
- nadzor boli tijekom 24 sata
- mogućnost oralne aplikacije
- nisu prejaki sedativi
- imaju što je moguće manje nuspojava
Ako želimo postići potpuni učinak pri uklanjanju maligne boli, osim analgetika u liječenje treba uključiti adjuvantne analgetske lijekove, anestetske i neurokirurške postupke, palijativnu radioterapiju i palijativne kirurške zahvate. Također treba pružati psihološku potporu kako bolesniku tako i obitelji, jer depresija, tjeskoba i drugi prisutni simptomi pogoršavaju iskustvo totalne boli.
Liječenje opijatima i opioidima izaziva brojne probleme, jer naši liječnici još uvijek nisu dovoljno educirani. Naime, opijati i opioidi su lijekovi o kojima i liječnici i bolesnici nedovoljno znaju. Mi danas, osim njih, kombiniramo i lijekove koji su u značajno široj upotrebi (nesteroidni reumatici), ali i lijekove koji imaju i određene druge namjene, ali zauzimaju značajno mjesto u liječenju boli. Treba naglasiti da je liječenje maligne boli multidisciplinarno.
Je li strah od opijata opravdan?
Opiofobija je veliki problem i to ne samo kod nas već i u europskim i svjetskim zemljama. Međutim, edukacija je učinila svoje pa puno veći broj liječnika obiteljske medicine sada prihvaća taj oblik liječenja kao apsolutno etabliran i definiran način. Bolesnik se, prije svega, mora složiti sa svojom terapijom. Ljudima se mora objasniti što uzimaju i zašto to uzimaju. Treba strogo poštivati protokol liječenja i onda će biti sve u redu. Danas nam je na raspolaganju veći broj oralnih i transdermalnih pripravaka opijata. Nema razloga za strah od opijata ako su primijenjeni u adekvatnoj dozi i za odgovarajuću dijagnozu.
Postoji li mogućnost od razvoja ovisnosti?
Razvoj ovisnosti je područje koje se još uvijek istražuje. Danas o tome znamo puno više nego prije pet ili deset godina. Generalno se može reći kako ovisnosti nema. Uvijek postoje neke genske predispozicije. Kod takvih se osoba terapija mora primijeniti s maksimalnim oprezom. Kontrola mora biti vrlo rigorozna. Bolesnik mora točno poštivati preporučene doze i načine upotrebe koje mu je savjetovao liječnik.
Prema Vašem iskustvu – kolika je važnost suradnje između pacijenta i liječnika?
Pacijent mora imati povjerenje u liječnika. Treba znati kako je u liječenju maligne boli potrebno veliko strpljenje. Taj dio bolesniku najteže pada jer njega boli. Svi lijekovi imaju i dosta velike nuspojave. One su neugodne, oni nisu toliko opasne. Kod opijata i opioida najčešće se javljaju mučnina i povraćanje, što bolesnici puno puta teško prihvaćaju. Dakle, pacijenti trebaju imati povjerenja, biti strpljivi i slijediti sve liječničke upute. Liječnici, s druge strane, moraju znati da u liječenju maligne boli nema brzine. Polagano uvođenje terapije je izuzetno važno kako se ne bi diskreditirala metoda. Pacijentima se unaprijed mora objasniti da će liječenje biti učinkovito.
Postoje li u našoj zemlji ambulante za bol?
Kod nas u Hrvatskoj postoje dobro organizirani oblici liječenja boli. Ambulante se nalaze u Karlovcu, Osijeku, Sisku, Splitu, Rijeci te u Zagrebu i to u Kliničkom bolničkom centru Zagreb, Općoj bolnici „Sveti Duh“, Institutu za tumore te u Kliničkoj bolnici “Sestre milosrdnice”. Dakle, postoje mjesta na kojima pacijenti mogu dobiti dobru informaciju, no bitno je da se jave. Maligne bolesti se dobro liječe jer postoje brojne mogućnosti koje oboljelima omogućavaju dug život.
Je li liječenje boli besplatno?
Da, za osiguranike HZZO-a je besplatno, jer na Osnovnoj listi lijekova postoje svi potrebni lijekovi za suzbijanje boli.
Koji bi bio zaključak za čitatelje Ordinacije.hr ?
Moja poruka svim čitateljima glasi: maligna bol je realnost, međutim, oboljela se osoba s njom ne smije pomiriti. Bol se danas može liječiti, može se naći adekvatna kombinacija lijekova koja će ublažiti i bolove najjačeg intenziteta. Uz to, mora postojati jako dobra suradnja između bolesnika i liječnika. Potrebno je mijenjati stavove prema karcinomskoj boli, ukloniti strah od lijekova, ali i upozoravati na njihovu pravilnu upotrebu. Oboljeloj osobi će biti puno lakše ako zadobije podršku obitelji i prijatelja. Oni su ti koji mogu odvući pažnju oboljelog na malo vedrije teme. Međusobno razumijevanje je iznimno važno!
Katarina Ramić
