Ako osjetite bilo kakve promjene u vašim stopalima, imate trnce, hladna stopala, noćne grčeve, bol u listovima pri hodu ili ranu koja sporo zacjeljuje, javite se u Polikliniku za perifernu rehabilitaciju. Njihov neinvazivni PVR program liječi uzrok – oštećenu mikrocirkulaciju, poboljšava neurovaskularnu funkciju, ubrzava cijeljenje i sprječava amputacije.
Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u Hrvatskoj je 2024. godine registrirano 396 005 osoba s dijabetesom, a ukupna brojka je puno veća jer, prema procjenama, 28,5 % odraslih osoba ( 20-79) ne zna da ima ovu bolest. Od 2018. do 2023. g. broj oboljelih je porastao skoro za 100.000, s time da preko 90 % oboljelih živi s tipom 2 dijabetesa. Globalno, Međunarodna dijabetička federacija predviđa porast za 46 %, sa sadašnjih 590 milijuna na 863 milijuna do 2050. To će značiti i porast dijabetičkih komplikacija. Svakih 20 sekundi, negdje u svijetu, izvrši se amputacija u području donjih udova, povezana s dijabetesom, a amputaciji u 85 % slučajeva prethodi ulkus (rana).
Dijabetički ulkus je najčešća, najteža i najskuplja komplikacija, a procjenjuje se da će svaka treća osoba tijekom života imati bar jednu ranu na stopalu , a od toga svaka peta zahtijevat će amputaciju. Po broju amputacija u području donjih udova povezanih s dijabetesom među prvima smo u Europi, s tendencijom daljnjeg rasta (2021. izvršene su 623 amputacije, 2022. bilježi se alarmantan porast na 1626, odnosno 2,6 puta). Cijeljenje dijabetičkih rana uz standardnu terapiju (debridement-čišćenje, rasterećenje, obloge, antibiotike) je dugotrajno, i do 12 tjedana (ako je uspješno), a u preko 60 % slučajeva traje mjesecima, a ishod je neizvjestan.
Na liječenje šećerne bolesti u Hrvatskoj 2009 g. trošilo se 11,5 %, a 2016. trošak je iznosio skoro 20 % ukupnog zdravstvenog budžeta, od čega je preko 88 % utrošeno na liječenje komplikacija, od toga najmanje 35 % potrošeno je za liječenje komplikacija dijabetičkog stopala. Glavni uzroci za nastanak rane su dijabetička neuropatija (oštećenje živaca) i periferna arterijska bolest (oštećenje krvnih žila). Uspjeh liječenja je nezadovoljavajući jer je usmjereno na veće krvne žile, a zapostavljena je mikrocirkulacija koja opskrbljuje sva tkiva kisikom i hranjivim tvarima, čini 70 % cirkulacije u tijelu i prvi je zahvaćeni sustav u dijabetesu. Zato je naš pristup usmjeren na uzrok, ne samo na posljedice rane. U praksi to znači: rani probir, funkcionalna dijagnostika mikrocirkulacije i ciljane, neinvazivne terapije poput PVR-a koje mogu preokrenuti tijek bolesti prije nastanka ulkusa.
Koje su danas najčešće pogreške pacijenata i sustava u prepoznavanju ranih simptoma slabije periferne cirkulacije – i što se mora promijeniti da se smanji broj amputacija u budućnosti?
Za provjeru cirkulacije nije dovoljno oslanjanje na provjeru pulsa arterija nogu i određivanje gležanjsko-nadlaktičnog indeksa ABI (Ankle-Brachial Indeks, dijagnostički test koji mjeri omjer krvnog tlaka u gležnju i nadlaktici), jer ti testovi ne otkrivaju insuficijentnu mikrocirkulaciju. Zanemaruju se rani senzorički simptomi (trnci, obamrlost, hladnoća, noćni grčevi, promjena boje kože…), a skrb je djelomična, bez aktivne periferne rehabilitacije. Za poboljšanje skrbi za dijabetičko stopalo sustav bi trebao rutinski uklju- čiti dijagnostičke metode za provjeru mikrocirkulacije, uključujući kapilaroskopiju, transkutanu oksimetriju (TcPO₂), HSI/SFDI (hyperspectral imaging / spatial frequency domain imaging) i test kapilarnog povrata.
Zašto je rana rehabilitacija kod prvih znakova boli u listovima, trnaca ili hladnih stopala presudna za sprečavanje kasnijih težih komplikacija?
U ranoj fazi još nema nepovratnog oštećenja tkiva. Ciljanim poticanjem vazodilatacije, mikrocirkulacije te strukturne i funkcionalne regeneracije kapilarnog sustava i neurovaskularne kontrole možemo zaustaviti spiralu prema ulkusu. Randomizirana klinička istraživanja (RCT) i podaci iz stvarnog svijeta (RWD) pokazuju značajna poboljšanja mikrocirkulacije i neuropatskih simptoma kada se liječenje uvodi rano, što skraćuje liječenje i smanjuje recidive (ponovnu pojavu ulkusa).
Koliko su rezultati bolji kad pacijent dolazi rano u odnosu na uznapredovala stanja?
Rani dolazak znači kraće liječenje, višu stopu uspjeha, često prevenciju ulkusa i bolju kvalitetu života. Kod uznapredovalih stanja (ulkus, jaka bol, rizik amputacije) PVR terapija i dalje mjerljivo ubrzava cijeljenje i smanjuje bol, ali u sklopu multidisciplinarne skrbi.Rezultati hrvatske studije (Bulum i sur.) pokazali su potpuno zacjeljivanje ulkusa kod 67,5 % pacijenata za četiri tjedna; kod ostalih je zabilježeno značajno smanjenje površine rane za 74 %, te potpuno zacijeljenje unutar naredna dva tjedna, bez antibiotika, hospitalizacija i amputacija. Recidiv nakon 12 mjeseci bio je za 54 % manji u usporedbi sa standardnom skrbi, uz poboljšanje zaštitne osjetljivosti.
U čemu se moderni i neoperativni rehabilitacijski program Poliklinike za perifernu rehabilitaciju razlikuje od standardnog liječenja koje pacijenti dobivaju u bolnicama ili domovima zdravlja?
Ukratko – liječimo uzrok, ne samo simptome, i to bezbolno, neinvazivno i nefarmakološki. Pacijentima na jednom mjestu pružamo dijagnostiku, terapiju i zbrinjavanje rana. Protokoli liječenja individualno su prilagođeni stanju svakog pacijenta. Učinkovitost u cijeljenju rana je 35 puta veća nego kod klasičnog lije- čenja. Kod dijabetičke neuropatije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne propisuje se nikakav oblik liječenja – pacijenti najčešće dobivaju samo lijekove protiv bolova.
Na koji način PVR terapija stimulira stvaranje novih krvnih žila (neovaskularizaciju) i regeneraciju perifernih živčanih vlakana – te kako to utječe na dugoročno poboljšanje cirkulacije?
PVR terapija omogućuje transkutanu primjenu medicinskog CO₂ (ugljikova dioksida) na donjim ekstremitetima. CO₂ kroz kožu neinvazivno ulazi u površinski vaskularni sloj i pokreće iste fiziološke mehanizme koji se u tijelu aktiviraju tijekom tjelesne aktivnosti, ali bez opterećenja srca i bez pritiska na ranu (što se inače događa pri hodu). Tijekom tretmana pacijent udobno leži, dok se periferna cirkulacija mjerljivo pojačava (u našim protokolima i mjerenjima i do šest puta), što je ključno za bolesnike s ranama na stopalu i one koji teško hodaju. Jedna terapija, dakle, povećava cirkulaciju i do šest puta te time poboljšava opskrbu tkiva hranjivim tvarima ikisikom. Ponavljanje terapija (do 20) potiče adaptacijski mehanizam koji rezultira stvaranjem novih kapilara i kolaterala.
Koliko su rezultati liječenja uspješniji kada pacijent dolazi u ranoj fazi bolesti u odnosu na stanja s već prisutnim ulkusima, jakim bolovima i rizikom amputacije?
Što ranije pacijent dođe, to je liječenje kraće, ishod bolji, strah manji i kvaliteta života bolja. Kad ulkus već postoji, PVR terapija i dalje ubrzava cijeljenje i smanjuje bol, ali liječenje traje dulje i češće je potreban multidisciplinarni pristup. Nažalost, još uvijek neki pacijenti dođu tek kad je šteta već nepopravljiva. Zato stalno ponavljamo: nemojte čekati da rana sama zaraste, rana na stopalu otvara vrata bakterijama i razvoju infekcije.
Može li specijalizirana rehabilitacija za periferne bolesti postati ključni preventivni standard do 2050., posebno za one kojima je gležanjski indeks već pokazao oštećenje krvnih žila?
Kirurško liječenje velikih krvnih žila u posljednjem je desetljeću snažno napredovalo. Ipak, kirurški pristup mikrocirkulaciji još uvijek nije izvediv, upravo tu je PVR terapija jedinstvena i učinkovita. Za bržu implementaciju surađujemo s Diabetic Foot Study Group (DFSG), koja okuplja eminentne europske struč- njake za dijabetičko stopalo; oni su prepoznali kliničku učinkovitost PVR terapije i pokrenuli postupke za njezino standardno uvođenje. Naravno, važnu ulogu ima i HZZO, no rezultati istraživanja toliko su snažni da vjerujemo kako će uskoro otvoriti vrata šire dostupnosti, kako bi terapija bila na raspolaganju svim pacijentima.
Sadržaj nastao u suradnji s Poliklinikom za perifernu rehabilitaciju.
