U budućnosti možemo očekivati velik iskorak u transplantacijskoj medicini i otkrićima koja bi mogla dovesti do “uzgajanja” organa jednakih bolesniku, dokidajući time mogućnost odbacivanja te čineći metodu transplantacije dostupnom većem broju bolesnika. Takva otkrića mogla bi u cijelosti promijeniti današnji pristup i način liječenja srčanih bolesnika.
Predviđanje budućnosti vrlo često zna zagolicati maštu pojedinca, odvesti ga na put u nepoznato, gdje se svaki scenarij čini jednako vjerojatnim i mogućim, daje nam osjećaj slobode i neizvjesnosti – i, ono možda najvažnije, daje nadu u bolje sutra, neovisno o tome koliko su trenutačne okolnosti teške. Mnogi biolozi i filozofi upravo će kvalitetu planiranja budućih događaja istaknuti kao jednu od najvažnijih osobina koja razlikuju čovjeka od drugih životinja. Vračevi i šamani svoja predviđanja budućnosti temelje na mistici i osobnoj karizmi, privlačeći za sobom brojnu sljedbu koja se dobrovoljno i bespogovorno odriče znanstveno utemeljenih činjenica, nešto tako jasno vidljivo tijekom nedavne pandemije.
Međutim, predviđati budućnost na način da se odmaknemo i sagledamo događanja iz prošlosti koji su bili važni za oblikovanje i razumijevanje svijeta koji nas okružuje, pomoći će nam da shvatimo koje dijelove sustava možemo poboljšati, gdje se kriju prostori za nova otkrića te nas tako usmjeriti u puno jasniju i predvidljiviju budućnost.
Medicina je ogledalo cjelokupnog razvoja čovječanstva. Svako istraživanje i novo otkriće, bilo ono na polju fizike, kemije, matematike ili inovacije u području razvoja materijala, novih uređaja i postupaka, dodatno se vrednuje ako nađe svoju primjenu u medicini. Upravo zato medicina je jedna od temeljnih grana koje sustavno napreduju s ciljem poboljšanja dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti u liječenju bolesti koje su se do jučer smatrale neizlječivima. Iako je razvoj medicine strelovit u svojem dosegu i mogućnostima, medicina je u biti rigidna, odupire se promjenama, odolijeva spektakularnim objavama panacea koje će spasiti cijeli svijet. Ona mora biti takva, zasnovana je na rigoroznim dugogodišnjim ispitivanjima koja osiguravaju da lijekovi kao i postupci, ma koliko obećavajući, moraju dokazati sigurnost i djelotvornost prije nego što se primijene na opću populaciju.
Neki će istraživači u šali reći kako su sve bolesti davno izliječene u miševa, što je vjerojatno točno, ali je i testament kako je ljudski organizam složen biološki sustav. Ovu misao moramo imati na umu kad predviđamo kako će se stvari razvijati u idućih dvadesetak godina. Svaki novi lijek prolazi ciklus od otprilike deset godina temeljitih ispitivanja, prvo u laboratorijima, potom u životinjskim modelima te konačno na ljudima, kako bi se mogao primjenjivati u liječenju. Do izlaska lijeka na tržište farmaceutske tvrtke istražuju stotine molekula, od kojih rijetko i jedna prođe zahtjevna ispitivanja, koštajući tvrtke desetke milijardi dolara ulaganja. Stoga se veliki iskoraci u medicini možda događaju svake godine, ali oni su rezultat desetljeća istraživanja, pokušaja i pogrešaka, sve s ciljem da bolesniku osiguraju najbolju moguću skrb.
Kardiologija je perjanica medicine. To je visokosofisticirana, tehnološki napredna grana medicine koja se oslanja na inovacije kako bi unaprijedila liječenje kardioloških bolesnika. Razvoj i opseg liječenja toliko je intenzivan da postoje brojne subspecijalnosti unutar kardiologije koje se dijele na invazivnu kardiologiju koja se bavi intervencijama na koronarnim arterijama, elektrofiziologiju koja se bavi liječenjem poremećaja srčanog ritma, liječenje srčanog zatajivanja, liječenje bolesti srčanih zalistaka, liječenje genskih bolesti, intenzivno kardiološko liječenje, liječenje bolesnika s razvojnim greškama srca i tako dalje. Nažalost, ovako široko polje djelovanja kardiologije nastalo je kao odgovor na visoku učestalost kardiovaskularnih bolesti u općoj populaciji.
Kardiovaskularne bolesti već su desetljećima vodeći uzrok smrti u Hrvatskoj, odgovorne za više od 37% svih uzroka smrti. Pobol od kardiovaskularnih bolesti dobar je lakmus prosvijećenosti populacije o vlastitoj brizi za zdravlje. Najčešći čimbenici rizika za KV bolesti su pušenje, debljina, manjak fizičke aktivnosti i konzumacija alkohola, dok dodatan rizik predstavlja neregulirana arterijska hipertenzija, šećerna bolest i hiperlipidemija. U tom smislu više od 80% preuranjenih smrti uzrokovanih kardiovaskularnim bolestima može se spriječiti promjenom životnih navika i boljom kontrolom podležećih bolesti.
Na odgovor kako će polje kardiologije izgledati u idućih 25 godina primijenit ćemo ranije opisan pristup i sagledati najznačajnije događaje iz prošlosti koji su oblikovali današnju kardiologiju te ukazati na buduće smjerove razvoja kardiologije. Jedno od najvažnijih otkrića za kardiologiju dogodilo se davne 1897., kada su kemičari iz farmaceutske kuće Bayer uspješno sintetizirali acetil-salicilnu kiselinu (poznatiju po svom zaštićenom imenu Aspirin) koja se prvotno koristila kao lijek protiv bolova, da bi se tek 60-ih godina prošlog stoljeća otkrila njena važna uloga u procesu zgrušavanja krvi te je danas neizostavan lijek u liječenju bolesnika sa srčanim udarom. Time se pokazalo kako će glavnu ulogu u liječenju srčanih oboljenja imati lijekovi s učinkom na srce.
Druga revolucija u kardiologiji dogodila se 1967., kada je dr. Christiaan Barnard u Cape Townu izveo prvu uspješnu transplantaciju srca u svijetu omogućivši time razvoj transplantacijske medicine u bolesnika s nepovratnim srčanim oštećenjem. Treći veliki događaj dogodio se 1977. u Zürichu kada je pionir kardiologije dr. Andreas Grüntzig izveo prvu perkutanu balonsku dilataciju koronarne krvne žile. Desetak godina poslije, točnije 1986. u Toulouseu dr. Ulrich Sigwart i dr. Jacques Puel ugradili su prvi stent u krvnu žilu, metalnu mrežicu kojoj je svrha bila održati krvnu žilu otvorenom, postavivši time temelje moderne interventne kardiologije.
Današnja kardiologija, kako je Newton jednom rekao, stojeći na ramenima divova, doživjela je velik razvoj u zadnjih dvadesetak godina. Na polju interventne kardiologije sada postoji već treća generacija stentova obloženih posebnim antiproliferacijskim lijekovima koji sprječavaju biološke procese koji dovode do ponovnog suženja krvne žile. Tehnološki razvoj interventne kardiologije ocrtava se primjenom specijaliziranih kamera kojima možemo oslikati unutrašnjost krvne žile. Optička koherentna tomografija (OCT – Optical Coherence Tomography) temelji se na principima kretanja svjetlosti kroz optički kabel oslikavajući unutrašnjost krvne žile s preciznošću od 10 mikrometara (tisućiti dio milimetra). Zajedno s IVUS-om (IntraVascular UltraSound), kamerom koja se temelji na ultrazvučnoj tehnologiji koja može prikazati duboke dijelove žile, pomaže nam u preciznom određivanju duljine i tipa bolesti krvne žile te odabiru najboljeg načina liječenja.
Velik napredak ostvaren je u liječenju tvrdokornih lezija koje su bogate kalcijem te danas na raspolaganju imamo dijamantne brusilice koje se vrte brzinom od 170.000 okretaja u minuti i specijalizirane balone koji akustičnim valovima razbijaju ovapnjele dijelove krvne žile i omogućuju tretiranje bolesnih krvnih žila koje su prije bile neizlječive. U idućih dvadesetak godina interventna kardiologija očekuje razvoj tzv. bioresorptivnih stentova građenih od posebnog polimernog materijala koji se nakon jedne do dvije godine u cijelosti razgradi, što predstavlja odmak od klasičnih stentova izrađenih od biokompatibilnih metala poput kobalta, kroma i nitinola.
Na taj način će se pospješiti prirodna gibljivost krvnih žila i smanjiti mogućnost ponovnog suženja krvne žile. Nadalje, velika očekivanja polažemo u razvoj neinvazivnih slikovnih metoda kojima na temelju CT snimke prikazujemo trodimenzionalnu rekonstrukciju krvne žile pomoću koje možemo odrediti karakteristike plakova i posebnim algoritmima procijeniti jesu li ta suženja značajna. Time će se izbjeći velik broj invazivnih postupaka (koronarografija), odnosno potreba za postavljanjem katetera u krvne žile srca.
Velik problem u današnjoj kardiologiji predstavlja pravovremeno i ispravno prepoznavanje srčanog udara. Vrijeme je u srčanom udaru neprijatelj i svakim satom se dio srčanog mišića nepovratno oštećuje, stoga je u Hrvatskoj, po uzoru na ostale zemlje, već više od dvadeset godina u funkciji mreža primarne perkutane koronarne intervencije (PCI mreža) koja ima za cilj da svaki pacijent s prepoznatim srčanim udarom bude pravovremeno zbrinut unutar 120 minuta od nastupa simptoma. Već danas postoje visokoosjetljivi brzi testovi biljega srčanog oštećenja (troponin) koji unutar nekoliko minuta mogu ukazati na ispravnu dijagnozu. Budućnost laboratorijskih testova mogla bi ići u smjeru razvoja tzv. microarray čipova koji djeluju poput sitnih laboratorijskih uređaja veličine nekoliko centimetara koji bi mogli iz kapljice krvi detektirati važne biokemijske parametre, skraćujući vrijeme potrebno za ispravno postavljanje određenih dijagnoza s 45-60 minuta na samo nekoliko minuta ili kraće.
Perkutane intervencije na srčanim zaliscima doživjele su procvat u zadnjih deset godina i omogućile liječenje starije populacije bolesnika kod kojih je operativno liječenje klasičnom operacijom otvaranja prsnog koša i zamjene zaliska predstavljalo prevelik rizik. Razvojem tehnologije danas se sve mlađi bolesnici podvrgavaju postupcima transkateterske zamjene aortnog zaliska (TAVI) do te mjere da u Njemačkoj već godinama takav oblik liječenja prednjači pred klasičnim kardiokirurškim liječenjem. U budućnosti možemo očekivati da će se, usporednim razvojem slikovnih metoda, preciznim trodimenzionalnim rekonstrukcijama moći personalizirano 3D printingom stvarati okviri koji anatomski savršeno odgovaraju bolesniku, smanjujući time dodatne komplikacije vezane uz postupak. Nadalje, očekujemo razvoj transkateterskih metoda zamjene ostalih srčanih zalistaka kako bi se mogla pružiti pomoć onim bolesnicima koji nisu kandidati za operativno liječenje.
Polje elektrofiziologije je tehnološki gledano trenutačno možda najnapredniji dio kardiologije. U svakodnevnom liječenju bolesnika sa srčanim aritmijama koriste se sofisticirani, visokoprecizni 3D-mapping sustavi koji oslikavaju unutrašnju strukturu srčanih šupljina i mogu prikazati širenje električnog impulsa kroz srčani mišić, dajući time važne informacije operateru o ishodištu aritmije na kojem mora intervenirati. Ablacija, kolokvijalno “spaljivanje” aritmija, pogotovo fibrilacije atrija kao najčešće aritmije u općoj populaciji, postiže se specijaliziranim balonima koji su punjeni tekućim dušikom te hlade okolno tkivo u srcu na -40 °C do -80 °C, stvarajući tanku prugu ozljede kojom se ishodište aritmije izolira.
Najnovija metoda kojom se provodi ablacija koristi tehnologiju pulsne ablacije specifičnim rezonantnim frekvencijama koje djeluju na točno određeno tkivo u srcu, smanjujući time razinu oštećenja okolnog tkiva, te, jednako važno, skraćuju trajanje postupka s nekoliko sati na samo 30-45 minuta. Daljnji napredak u elektrofiziologiji fokusirat će se na najkompleksnije postupke ablacije ventrikularnih tahikardija, gdje se već sada kombiniraju različite slikovne metode spajanjem CT slika i 3D mapping sustava koji pokušavaju prikazati nakupine ožiljkastog tkiva u srcu odgovornog za izbijanje aritmija, zajedno s uređajem za magnetsku rezonancu koji ima mogućnost uživo pratiti rezultate ablacije.
Liječenje srčanog zatajivanja jedan je od najvećih izazova u kardiologiji. Na raspolaganju nam stoji širok arsenal djelotvornih lijekova koji sprječavaju propadanje srčanog mišića, međutim odluke o naprednim metodama liječenja koje uključuju ugradnju privremenih ili trajnih mehaničkih crpki odnosno odluka o transplantacijskom liječenju i dalje je umjetnost kardiologa i pridruženog tima. Trenutačno najmodernije rješenje je mikroaksijalna crpka, u suštini motor koji se pozicionira u srce, iz njega crpi krv i isporučuje ju ostatku organizma. U najtežih bolesnika koriste se uređaji za izvantjelesni krvotok, poznatiji pod akronimom ECMO (ExtraCorporal Membrane Oxygenator) kojima se, barem privremeno, u cijelosti može zamijeniti funkcija srca i pluća. Unatoč tehnološkom napretku, ishodi liječenja najtežih srčanih bolesnika i dalje su vrlo slični onima od prije desetak godina, sa smrtnošću koja prelazi 50%.
Stoga će se budućnost liječenja ovakvih bolesnika ponajprije zasnivati na sprječavanju trenutka teškog srčanog zatajenja. Kako su često u podlozi takvih stanja brojni genski poremećaji, ciljana genska terapija svakako predstavlja rješenje. Velike nade polažu se u metodu genske preinake pod nazivom CRISPR (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats) koja primjenjuje slične mehanizme genske preinake koje koriste bakterije kako bi stekle imunitet na viruse te se time na vrlo precizan način mogu ukloniti mutirani dijelovi ljudskoga genoma koji su odgovorni za nastanak i razvoj različitih bolesti. U budućnosti bi se korištenjem genske preinake u ranoj dobi mogao spriječiti razvoj niza bolesti koje pogađaju odraslu populaciju, kao što su hipertrofijska kardiomiopatija, mnoge kanalopatije i aritmogeni poremećaji, koji svi imaju zajednički nazivnik iznenadne srčane smrti prije 40. godine.
Nadalje, pomaci se ostvaruju i na području regenerativne medicine, koja ima za cilj potaknuti vlastite matične stanice u organizmu na regeneraciju oštećenog dijela srca i stvaranje novog tkiva koje može oporaviti srčanu funkciju. Konačno, u budućnosti možemo očekivati velik iskorak u transplantacijskoj medicini i otkrićima koja bi mogla dovesti do “uzgajanja” organa jednakih bolesniku, dokidajući time mogućnost odbacivanja te čineći metodu transplantacije dostupnom većem broju bolesnika. Takva otkrića mogla bi u cijelosti promijeniti današnji pristup i način liječenja srčanih bolesnika.
No ono što će definitivno promijeniti društvo u cjelini svakako je umjetna inteligencija, odnosno AI (Artificial Intelligence). Na vrata nam kuca nova industrijska revolucija, AI će prožeti sve pore ljudskog djelovanja pa tako i medicinu. Kao i najskuplja krema obećava mnogo, ali o njenu učinku ne znamo dok je ne isprobamo. Razvoj AI-a obnovio je stoljetno stara promišljanja i rasprave o tome što je inteligencija, kako se ponaša te na koji se način može opisati i kontrolirati. Hoće li daljnji razvoj prema superinteligenciji biti baziran na današnjim LLM (Large Language Models) ili će se razvijati novi tipovi neuralnih mreža, za sada nije jasno.
Umjetnu inteligenciju moći ćemo istrenirati da ispravno prepoznaje srčani udar i poremećaje ritma u EKG zapisima i srčanim elektrostimulatorima, implementirat će se u sve slikovne pretrage, od CT-a, magnetne rezonance do ultrazvuka, te će moći okarakterizirati izgled i značaj aterosklerotskih plakova u koronarnim bolestima, predviđati moguću pojavu aritmija u elektrofiziološkim postupcima, optimizirati terapiju bolesnika u intenzivnim jedinicama na temelju integracije različitih parametara, analizirati velike baze podataka genomskih sekvenci i pronalaziti nove lijekove i biljege različitih bolesti.
Nadalje, optimizacija vođenja zdravstvenog sustava povećat će dostupnost dijagnostičkih pretraga i pomoći u bržem otkrivanju bolesti. Umjetna inteligencija ovisi o što većem broju podataka kako bi ispravno davala svoja predviđanja te će se usporedno razvijati tehnologija nosivih medicinskih uređaja. Danas već postoje uređaji koje su odobrila regulatorna tijela za praćenje srčanog ritma putem “pametnih” satova, koji mogu pratiti i druge parametre poput arterijskog tlaka, zasićenosti krvi kisikom, faza ciklusa sna. Može se očekivati daljnji razvoj prema biosenzorima koji će pratiti koncentraciju određenih biljega bolesti u tijelu i pomagati pri ranom otkrivanju pogoršanja zdravstvenog stanja, kao i izrada potkožnih uređaja koji će moći trajno mjeriti određene parametre važne za procjenu hemodinamskog stanja srčanih bolesnika i davati preporuke o načinu liječenja.
U konačnici, umjetna inteligencija brzo će shvatiti da je primarna prevencija najučinkovitiji način smanjenja smrtnosti od srčanih bolesti. Prosječni pacijent, a to ste vi, imat će na raspolaganju do sada neviđen broj podataka kojima će, uz pomoć naprednih informatičkih rješenja, moći rano procijeniti svoj rizik od kardiovaskularnih bolesti i na vrijeme poduzeti mjere kojima će taj rizik smanjiti. Unatoč svim navedenim tehnološkim uzbuđenjima koja nas očekuju u idućih dvadesetak godina, najveća promjena ipak će biti ta da ste budućnost medicine upravo vi.
(Piše: Aleksandar Blivajs, specijalist kardiologije Kliničke bolnice Dubrava)
