Endoskopski možemo uklanjati i veće, dublje infiltrirane polipe, pa čak i one koji zahvaćaju dublje slojeve stijenke probavne cijevi. Stijenka probavnog trakta ima četiri sloja, a današnje tehnike omogućuju nam preciznu disekciju kroz te slojeve, što je prije dvadeset godina bilo nezamislivo.
Energija suvremene medicine najbolje se vidi ondje gdje skalpel zamjenjuje endoskop – a upravo je to svakodnevica doc. dr. sc. Pave Markoša, gastroenterologa koji već gotovo dva desetljeća radi u KBC Zagreb, a više od deset godina u samom središtu interventne gastroenterologije. Rođen u Splitu, profesionalno formiran na Rebru, Markoš se bavi zahvatima koji su se donedavno rješavali teškim operacijama, a danas se izvode minimalno invazivno, često bez rezanja i dugog oporavka.
Duže od desetljeća radite na Odjelu za intervencijsku gastroenterologiju. Što sve “pokriva” vaš odjel?
Tu su gastroskopija i kolonoskopija kao osnovne i najčešće procedure koje radimo. Prvom se pregledava jednjak, želudac i početni dio tankog crijeva, a drugom debelo crijevo i završni dio tankog crijeva. Na ta dva pregleda ode otprilike 70% našeg posla, ali oni, naravno, nisu jedini, jer gastrointestinalna endoskopija obuhvaća i velik broj drugih procedura, njih otprilike 25. Većinom je riječ o nešto invazivnijim postupcima koje su specifični za točno određene regije gastrointestinalnog trakta, kao što su primjerice endoskopski ultrazvuk i ERCP kojim provjeravamo žučne vodove i gušteraču. Međutim, ne radimo samo dijagnostičke procedure, nego i cijeli niz endoskopskih zahvata kojima liječimo ljude koji bi u suprotnom, da nema naših intervencija, morali na operaciju. Ti zahvati su u biti, ako se mene pita, poanta intervencijske gastroenterologije.
Koje bolesti danas liječite, a niste ih mogli raditi prije 10 ili 15 godina?
Da budem konkretan, riječ je o velikom broju polipa u debelom crijevu koji su se još prije dvadesetak godina gotovo automatski morali rješavati kirurškim putem. Danas se velika većina tih promjena može ukloniti endoskopskim tehnikama, bez klasične operacije. Endoskopski zahvati postali su znatno sofisticiraniji i, paradoksalno, iako su tehnički sve zahtjevniji, za pacijenta su znatno manje invazivni. Razvoj struke, ali i tehnologije, omogućio nam je da danas ulazimo u prostore probavnog sustava koji su prije bili nedostupni. Endoskopski možemo uklanjati i veće, dublje infiltrirane polipe, pa čak i one koji zahvaćaju dublje slojeve stijenke probavne cijevi. Stijenka probavnog trakta ima četiri sloja, a današnje tehnike omogućuju nam preciznu disekciju kroz te slojeve, što je prije dvadeset godina bilo nezamislivo.
Koji se zahvat danas radi rutinski, a nekad je zahtijevao veliku operaciju?
Jedan od najboljih primjera je liječenje ahalazije jednjaka, rijetke bolesti kod koje postoji izrazito čvrst i nepopustljiv mišićni sfinkter na prijelazu iz jednjaka u želudac. Pacijenti zbog toga imaju ozbiljne smetnje s gutanjem, hrana se zadržava u jednjaku, često dolazi do povraćanja i znatnog pada kvalitete života. Nekada se takva bolest gotovo isključivo rješavala operacijom, uz otvaranje prsnog koša. Danas se taj problem može riješiti endoskopskim putem. Aparatom ulazimo u stijenku jednjaka, ciljano režemo mišićni sloj i time omogućujemo da sfinkter popusti. Zahvat je minimalno invazivan, oporavak je brži, a rezultati su vrlo dobri. To je procedura koja prije dvadeset godina praktički nije postojala, a sada je dio rutinske endoskopske prakse. Sve to ne bi bilo moguće bez razvoja endoskopske opreme i dodatnih instrumenata koji se kroz radne kanale endoskopa koriste za terapijske zahvate. Iako većina ljudi endoskopiju još doživljava isključivo kao dijagnostičku pretragu, njezina je prava snaga danas upravo u terapiji, u mogućnosti da promjenu ne samo vidimo, nego je odmah i liječimo, često izbjegavajući veliku operaciju.
Postoji li nešto po čemu se vaš odjel može izdvojiti među drugima u Hrvatskoj i regiji?
Naš je odjel po svojoj definiciji odjel interventne gastroenterologije i u tom smislu zaista možemo reći da spadamo među najaktivnije u Hrvatskoj, a osim toga smo i Europski edukacijski centar za liječnike i medicinske sestre iz područja endoskopije. Godišnje izvodimo iznimno velik broj zahvata i u praksi radimo gotovo sve terapijske endoskopske procedure koje je u Hrvatskoj tehnički moguće provesti. Kada govorimo o dostupnosti, naš je cilj da pacijent ne dođe u situaciju da mu kažemo kako zahvat koji mu je potreban mora tražiti u drugoj bolnici, gradu ili državi.
Znači li to da pacijente rijetko upućujete izvan Hrvatske?
Ako govorimo o zahvatima koji su trenutačno dostupni u Hrvatskoj, sve što se može napraviti, pacijent može dobiti i na našem Zavodu. U posljednjih deset godina ne sjećam se situacije u kojoj bismo nekoga morali slati u inozemstvo zato što mu mi nismo mogli pružiti odgovarajući zahvat. Naravno, medicina se stalno razvija i postoje tehnike koje su još u fazi uvođenja. Primjerice, riječ je o novijim endoskopskim metodama liječenja debljine, koje u određenim slučajevima mogu biti alternativa klasičnim operacijama želuca. Takvi zahvati omogućuju modeliranje i smanjenje volumena želuca endoskopskim putem, a prednost im je što su djelomično reverzibilni. Te metode zasad još nisu rutinski dostupne u Hrvatskoj, ali mi se za njih aktivno pripremamo i vjerujem kako ćemo ih već ove godine početi raditi. U tom smislu možda u nekim segmentima doista minimalno kaskamo za najvećim europskim zdravstvenim sustavima, no unutar hrvatskog okvira pacijentima danas možemo ponuditi praktički sve što suvremena interventna gastroenterologija omogućuje.
Koliko su zahvati koje radite neugodni za pacijente, kako reagiraju kada čuju da ćete “gurati cjevčice” u njih?
U praksi se pokazuje da su pacijenti, kada im se sve jasno objasni, uglavnom vrlo skloni prihvatiti endoskopske zahvate, osobito kada shvate da su oni alternativa klasičnoj kirurgiji. Naše procedure u pravilu traju kraće, oporavak je znatno brži, a velik dio pacijenata može kući isti dan. Čak i kod složenijih zahvata, boravak u bolnici rijetko prelazi dva do tri dana, što je neusporedivo kraće od klasičnih operacija koje sa sobom nose dulji oporavak i veći rizik komplikacija. Važno je naglasiti da se većina endoskopskih intervencija koje radimo izvodi u anesteziji. Ne radimo ih “na živo”, osobito kada je riječ o agresivnijim ili duljim procedurama koje pacijent teško može tolerirati. U takvim slučajevima pacijent je uspavan, ne osjeća nelagodu i zahvat za njega prolazi bez traumatičnog iskustva.
Tko odlučuje hoće li pacijent biti u anesteziji i može li pacijent na to utjecati?
Odluka o anesteziji donosi se prema jasno postavljenim stručnim standardima. Kod zahvata na jednjaku, gornjem probavnom traktu ili kod složenijih endoskopskih intervencija, anestezija je pravilo, a ne iznimka. Razlog je jednostavan: pacijent mora biti potpuno miran kako bi se zahvat mogao izvesti sigurno i precizno, a to je lakše i za pacijenta i za liječnika ako pacijent spava. Riječ je o kratkotrajnoj anesteziji koja se daje intravenozno. Pacijent spava tijekom zahvata i budi se odmah nakon njega, a ako zahvat ne zahtijeva hospitalizaciju, već nakon sat vremena može otići kući. Iako u javnosti postoji percepcija da su ove procedure bolne i izrazito neugodne, one same po sebi najčešće nisu bolne. Neki ih pacijenti bez problema podnose i bez anestezije, no kada je riječ o dugotrajnijim i zahtjevnijim zahvatima, anestezija je u pravilu najbolje i najsigurnije rješenje.
S kojim se konkretnim bolestima najčešće susrećete?
U praksi se često susrećemo s bolestima jednjaka, osobito komplikacijama refluksne bolesti. Dugotrajna žgaravica može dovesti do razvoja Barrettova jednjaka, stanja koje s vremenom može prijeći u karcinom jednjaka. Takve promjene danas se mogu uspješno liječiti endoskopskim tehnikama, čime se znatno smanjuje rizik od malignog razvoja. Česte su i kronične upale sluznice želuca, osobito one praćene atrofijom i metaplazijom sluznice, koje mogu prethoditi razvoju displazije i karcinoma želuca. U području debelog crijeva najčešća patologija su polipi, koji se rutinski uklanjaju tijekom kolonoskopije. Osim toga, velik dio posla odnosi se na bolesti žučnih vodova i gušterače, poput žučnih kamenaca i tumora gušterače, gdje se endoskopskim zahvatima mogu ukloniti kamenci ili postaviti stentovi kako bi se spriječile ozbiljne komplikacije.
Koji su rani simptomi ozbiljnih gastrointestinalnih bolesti koje ljudi zanemaruju?
Najveći dio tegoba s kojima se pacijenti javljaju u gastroenterologiji spada u skupinu funkcionalnih bolesti probavnog sustava. Riječ je o dijagnozama koje se mogu očitovati vrlo širokim spektrom simptoma – od bolova u trbuhu i nadutosti, preko poremećaja stolice, do osjećaja nelagode i probavne dispepsije. Iako su ti simptomi često neugodni, u većini slučajeva radi se o benignim stanjima. S druge strane, iznimno je važno na vrijeme prepoznati pacijente s takozvanim alarmantnim simptomima. To su znakovi koji mogu upućivati na ozbiljnu bolest i nikako se ne smiju zanemariti. Među njima su neobjašnjiv gubitak apetita i tjelesne težine, perzistentni bolovi u trbuhu, učestalo povraćanje, izražen umor i slabokrvnost, pojava krvi u stolici te nagle promjene u karakteru stolice. Posebno zabrinjava situacija kada osoba u pedesetim ili šezdesetim godinama, koja je ranije bila bez simptoma, naglo razvije neku od gore navedenih alarmantnih tegoba. Takvi simptomi zahtijevaju hitnu dijagnostičku obradu. Postoji i skupina pacijenata koji nemaju nikakve tegobe, ali dolaze na preventivne endoskopske preglede zbog pozitivne obiteljske anamneze ili ranije uočenih promjena. Upravo je svrha probirnih programa i endoskopije otkriti rane promjene koje još nisu zloćudne, ali se s vremenom mogu razviti u karcinom. Ako se takve promjene otkriju na vrijeme, moguće ih je odmah endoskopski ukloniti.
Koliko prehrana utječe na bolesti probavnog sustava?
U praksi često postoji zabluda da određena namirnica izravno pogoršava samu bolest probavnog sustava. Ono što se zapravo češće događa jest pogoršanje simptoma, a ne i bolesti kao takve. Primjerice, kod pacijenata s refluksnom bolešću određena hrana može pojačati žgaravicu, ali to ne znači da se zbog toga automatski pogoršava upala jednjaka. Nakon terapije, sluznica se može smiriti, dok povremeni simptomi ostaju individualna reakcija organizma. U gastroenterologiji se zato rijetko inzistira na strogim, univerzalnim dijetama. Prehrana je izrazito individualna stvar: ono što jednoj osobi izaziva nadutost, bolove ili žgaravicu, drugoj neće smetati uopće. Zbog toga se pacijentima često savjetuje da sami prate kako reagiraju na pojedine namirnice i prema tome prilagode jelovnik.
( Elvis Sprečić )
