Pulsirajuća bol umjerenog do jakog intenziteta, jednostrana, obostrana ili bol koja povremeno zahvaća jednu pa drugu stranu glave, praćena mučninom, povraćanjem i preosjetljivošću na svjetlo i zvukove, obilježja su specifične vrste glavobolje – migrene. Procjenjuje se kako njeni simptomi muče oko 10 posto svjetskog stanovništava.
dr. Goran Ivkić, spec neurolog
Može li se migrena izliječiti, a napadaji predvidjeti i
ublažiti? Odgovor na ovo i brojna druga pitanja potražili smo kod dr. Gorana
Ivkića, spec. neurologa iz Hrvatskog instituta za istraživanje mozga.
Što je migrena i koji su njeni
osnovni simptomi?
Pojam migrena
potječe od latinske riječi hemicrania,
a to je pojam koji potječe još od rimskog liječnika Galena (131-201 n.e.), kojim je opisivao jednostranu glavobolju.
Međutim, tipični opisi jednostrane glavobolje s povraćanjem i drugim
karakterističnim simptomima migrene, postoje u spisima znatno starijih
civilizacija (Sumer, Babilon, Egipat i Grčka). U najkraćim crtama, migrenska
glavobolja se razlikuje od drugih po slijedećem kompleksu simptoma:
- javlja se periodično i najčešće u jednoj
polovini glave. Kada se proširi na cijelu glavu, u pravilu jače boli
uvijek ona strana gdje je glavobolja započela. - ponekad joj prethode određeni vidni fenomeni (aura)
koji se mogu javiti u vidu “crnih rupa“ u vidnom polju, svjetlucajućih
cik-cak linija i raznih drugih, više ili manje slikovitih prolaznih poremećaja
vida. Aura najčešće traje do pola sata, ali može i dulje, nakon čega se
razvija glavobolja. - glavobolja je tipično pulsirajuća, nabijajuća, a u
pravilu je prati mučnina, povraćanje, osjetljivost na svjetlo (fotofobija) ili zvuk (sonofobija). - intenzitet migrene je vrlo često takav da je osoba
potpuno radno nesposobna za vrijeme trajanja glavobolje. Izgled takvih
pacijenta je također vrlo upečatljiv (podočnjaci, podbuhlo lice, bljedoća
i sl.) - migrena može trajati od par sati, do par dana, a
najčešće završi unutar 24 sata. - migrena je kompleks smetnji (sam za sebe), a ne
pokazatelj neke druge neurološke bolesti. Kada nema glavobolje, takav je
bolesnik između dva napadaja potpuno zdrav.
Koliki postotak žena i
muškaraca osjeti, barem jednom u životu, napadaj migrenske glavobolje?
Različita
istraživanja govore o različitim postotcima pojave migrene u populaciji. Ipak,
u većini slučajeva, vidljivo je da je migrena učestalija u žena (i do 3 puta
češće) nego li u muškaraca. Prema većini dosadašnjih istraživanja, učestalija
pojava migrene u žena, dovodi se u vezu s utjecajem spolnih hormona (estrogena); migrena se znatno češće javlja
vezano uz menstruaciju (perimenstrualno). Osim po spolu, učestalost pojave
migrene ovisi i o životnoj dobi (češće u mlađih, radno aktivnih osoba), o klimatskim
(i geografskim) područjima, stilu života, ishrani. Značajna je i genetska
povezanost u slučaju migrene, a ona često naglašenije ide po “ženskoj liniji”.
Procjenjuje se
da prosječno 10 posto svjetskog stanovništava pati od migrene. Je li taj postotak
točan, teško je znati jer je za dijagnozu migrene potrebno zadovoljiti precizne
kriterije koje određuje (i periodično unapređuje), međunarodna znanstvena
zajednica i međunarodno društvo za glavobolje (International Headache Society). Prema zadnjoj ICHD-II
klasifikaciji glavobolja iz 2004. godine, migrena spada u tzv. Primarne
glavobolje, tj. one koje nemaju poznat (neposredni) uzrok za svoj
nastanak. U toj skupini nalaze se i tenzijska glavobolja (najčešća glavobolja
uopće) i neke druge forme hemikranijskih glavobolja. U praksi se dijagnoza
migrene često pogrešno koristi za razne druge forme glavobolja (naročito kada
se javi povraćanje), što unosi nered, kao u epidemiološkom smislu, tako i u
pogledu strategija liječenja.
Koliki postotak stanovnika naše zemlje pati od migrena?
Za Hrvatsku se
procjenjuje da se ta brojka kreće oko 15 posto, no, s obzirom na gore navedene
metodološke razloge, smatram da taj postotak još uvijek nije vjerodostojan. Razlog
za takvu pretpostavku je taj, što se klasificiranje glavobolja (prema striktnim
međunarodnim klasifikacijskim kriterijima) u Hrvatskoj još uvijek provodi u
vrlo malom postotku (to se vidi iz opisa dijagnoze na kraju svakog nalaza). Projekcije
se u pravilu daju sukladno europskim i američkim pokazateljima. Pretpostavlja
se da u Europi od migrene boluje najmanje 70 milijuna ljudi, a to u ekonomskom
pogledu implicira ogromne ekonomske posljedice. Jednako tako se može
pretpostaviti i za Hrvatsku.
Dakle, smatram
da je primarni uvjet za kvalitetno epidemiološko praćenja glavobolja, pa tako i
migrene, prije svega edukacija što šireg kruga liječnika (neurologa, psihijatra
i liječnika opće medicine), čime će se moći kvalitetnije pristupiti dijagnosticiranju i liječenju
glavobolja općenito.
Po čemu se migrena razlikuje
od drugih vrsta glavobolje?
Da bi se
migrenu razlikovalo od ostalih glavobolja, treba prije svega poznavati i
detaljne karakteristike svih drugih glavobolja, a njih ima prilično mnogo.
Često se radi o sličnim fenomenima, ali ih je potrebno sistematizirati prema
određenim kriterijima, pa kada su ti kriteriji zadovoljeni možemo imati točnu
dijagnozu. Kao što je prije spomenuto, migrena je glavobolja koja najčešće
zahvaća jednu polovinu glave. Obzirom da takvih “hemikranijskih” glavobolja ima popriličan broj, potrebno je kroz
detaljan intervju, od pacijenta dobiti sve detalje i kronologiju javljanja
glavobolje.
Često je za
preciznu dijagnozu potrebno potrošiti i preko pola sata razgovora da bi se
iskristalizirali detalji. Informacija “boli
me samo jedna strane glave”, ili “imam pulsirajuću glavobolju“, ne znači da
se sigurno radi o migreni. Vrlo često se glavobolje javljaju u kombinacijama
(npr. primarne glavobolje); npr. migrena + tenzijska glavobolja, ili migrena +
cervikogena glavobolja i sl.
Mogu li se napadaji predvidjeti?
Ukoliko je
riječ o migreni s aurom (vidnim fenomenima koji prethode glavobolji),
onda je odgovor na to pitanje sigurno pozitivan. Međutim, i u većini drugih slučajeva,
prije nastupa migrene mogu se zapaziti i neke promjene u raspoloženju;
razdražljivost, dekoncentracija i sl. Neposredno prije napadaja (ali i tijekom istog), može se javiti
pojačano znojenje tijela ili bljedoća.
Migrena često
započne ujutro, prije buđenja ili odmah nakon ustajanja, a pojačava se pri
fizičkom naporu, sagibanju ili kretanju. Već ranije spomenuta perimenstrualna
pojavnost je također jedan od prediktivnih čimbenika.
Koji čimbenici mogu potaknuti migrenu?
Brojni su se
čimbenici kroz povijest povezivali s migrenom ili ih se smatralo direktnim ili
indirektnim provokatorima migrene. Nabrojat ću one najčešće:
- Karakterne crte osoba (ambicioznost,
temperament…) - Meteorološki utjecaji (promjene tlaka zraka, nagle
izmjene fronti, južina i vlažno vrijeme…) - Dijetni režimi i gladovanje (sniženje razine
glukoze u krvi) - Hormonski ciklusi (u žena)
- Hrana (sirevi, kava, čokolada, alkoholna pića…)
- Pušenje
- Stres (u širem smislu, to može biti puno
mogućnosti). Od poslovnih, do raznih opterećenja u privatnom životu,
čestih vremenskih imperativa, neredovitog i nedovoljno kvalitetnog
odmaranja.
Držim da je zadnjih 20 godina,
naročito u Hrvatskoj, bilo izuzetno stresno za većinu odrasle populacije, što
zbog rata i svih poratnih posljedica, što zbog značajnih promjena u
društveno-socijalnim i ekonomskim odnosima koji su nastali nakon demokratskih
promjena. Paralelno s time, došlo je do “eksplozije” informatizacije,
telekomunikacije, pojave mobilne telefonije i interneta i intenzivnog medijskog “bombardiranja”, čega do nedavno nije bilo, barem ne u takvim razmjerima.
Brojne su
znanstvene studije već ranije ustanovile da je veza stresa i primarnih
glavobolja (a među njima su migrena i tenzijska glavobolja najzastupljenije),
vrlo jasno izražena i da sve mjere koje idu u smjeru kontrole životnog tempa i
općenito stila življenja, dovode do poboljšanja u preventivnom smislu.
Sve gore navedeno ne treba
uzimati kao striktno pravilo, budući da postoje individualne razlike, a vrlo
često se ne može niti naći korelacija.
Na koji se način u našoj zemlji liječi migrena i o čemu ovisi odabir
terapije?
Naglašavam da
je temelj uspješnog liječenja, precizna kvalifikacija glavobolje! Zbog
toga je anamneza (razgovor s ciljanim pitanjima) ključan za definiranje tipa
glavobolje: je li u pitanju neki oblik primarne glavobolje (glavobolje koje
nemaju neki neposredan uzrok i poticaj za nastanak), ili je riječ o tzv. sekundarnim
glavoboljama, koje imaju neki objašnjiv razlog. Tek tada, ciljano,
donosi se odluka o potrebnim dijagnostičkim metodama, jer sve drugo je
nepotrebno trošenje novca i vremena.
Kada je
dijagnoza postavljena, smatram da je ključna edukacija pacijenta o tipu
glavobolje i što su joj precipitirajući čimbenici. Ukoliko je u pitanju neki
oblik primarne glavobolje, za koje se zna da ih u pravilu potiče stres ili
bolje rečeno loša organizacija općih životnih (radnih) aktivnosti, vrlo je
bitno s pacijentom temeljito analizirati sve potencijalne “greške“ i uputiti ga
na metode kojima će se to u budućnosti korigirati ili eliminirati. U takve, “nefarmakološke“
postupke ubrajamo razne relaksacijske metode (meditacija, yoga i sl.), psihoterapiju,
tehnike Biofeedbacka, akupunkturu te razne dijetetske mjere. Naglašavam da primjena
akupunkture na zapadu (slično i kod nas), za sada nije dala značajnije
rezultate ako se usporede s istočnjačkim izvješćima, a kao razlog smatram prije
svega nedovoljno duge tretmane koji se kod nas mogu dobiti na “na recept”, dok
je u slučaju akupunkture u privatnim ordinacijama, ekonomski faktor glavni
razlog za brzo odustajanje. Sve navedeno spada u preventivne mjere, kojima
se sprječava nastanak glavobolja ili se smanjuje frekvencija njihovog nastanka.
U većini slučajeva to nije dovoljno, pa je potrebna i medikamentozna terapija.
Medikamentozna terapija se
načelno dijeli na:
Profilaktičku
terapiju: kojom se nastoji spriječiti nastanak migrenskih napadaja ili
smanjiti učestalost njihovog javljanja
Akutnu
terapiju: kojom se nastoji zaustaviti akutni migrenski napadaj ili
smanjiti intenzitet boli.
Koji će se tip terapije primijeniti
ovisi o učestalosti i intenzitetu migrenskih napadaja. Za rjeđi, epizodički tip
javljanja migrene, koriste se lijekovi u okviru akutne terapije, a u slučaju
kroničnog, učestalijeg javljanja (preko 3 migrenska napadaja mjesečno ili ako
traju dulje od 48 sati), pribjegava se profilaktičkoj terapiji. No, kriteriji
se prilagođavaju individualno svakom pacijentu.
O kojim se
lijekovima radi? Inicijalno, u većini slučajeva se koriste uobičajeni
komercijalni analgetici (koji se mogu dobiti i bez liječničkog recepta), a tu
spadaju nesteroidni analgetici i antireumatici (NSAR), kao što su diklofenak (Voltaren), ibuprofen (Brufen, Neofen), naproksen (Nalgesin), ketoprofen (Ketonal, Knavon), indometacin i acetilsalicilna kiselina (Aspirin), ali i brojni drugi. Pravovremena
primjena analgetika, (u samom začetku glavobolje) i dovoljno velika doza, u
velikom broju slučajeva zaustavljaju napredovanje migrenskog napadaja. Svakako,
tu napominjem i potrebu prekida svih radnih aktivnosti i odmaranje, po
mogućnosti i povlačenje u mirnu, zatamnjenu prostoriju, čime će se omogućiti lijekovima
da počnu djelovati. Vrlo čest razlog za slabo
kupiranje boli su upravo “greške u strategiji”.
Ukoliko se to
ne pokaže djelotvornim, primjenjuju se tzv. tipični antimigrenski lijekovi; derivati
ergota i triptani. Budući da su ergote često pratile nuspojave,
triptani su se tijekom proteklih desetak godina pokazali puno kompletnijim
lijekovima. Razlog više su i vrlo elegantni načini primjene (subkutalni
autoinjektori, nazalni sprej-inhalatori i brzotopljive oralne pločice).
Triptani
su lijekovi koji djeluju na receptore neuroprijenosnika serotonina i
koriste se u akutnom liječenju migrena. Najduže se u praksi koristi sumatriptan (Sumigra),
a djeluje na serotoninske (5-HT1)
receptore koji se nalaze na krvnim žilama unutar lubanje. Učinak mu je “vazokonstrikcijski“, tj. sužuje krvne
žile i smanjuje lučenje tzv. medijatora boli, čime direktno djeluje i na
prijenos boli kroz peti moždani živac (n. trigeminus). Triptani su lijekovi
koji se propisuju isključivo na liječnički recept i nije ih moguće kupovati kao
većinu analgetika. Kao i većina drugih lijekova i triptani imaju svoje
nuspojave, koje nisu ništa manje ili više izražene u komparaciji s drugim
analgeticima. Stoga, sve dvojbe oko primjene lijekova treba razjasniti kroz
razgovor s nadležnim liječnikom.
Napominjem da
je strategija liječenja glavobolja vrlo individualiziran proces, koji ponekad
zahtjeva i nekoliko susreta s liječnikom opće medicine ili specijalistom, prije
nego se postigne zadovoljavajuća kontrola boli. Zbog toga je iznimno važno
educirati pacijenta o svim detaljima konkretne glavobolje, jer sama
medikamentozna terapija nije garancija kvalitetnog liječenja.
Je li točan podatak da se oko
60 posto osoba koje muči migrena nikada ne obrati liječniku smatrajući kako im
to ionako ne bi pomoglo?
Na to mi je pitanje
nemoguće dati vjerodostojan odgovor, obzirom da se do takvih pitanja može doći
jedino kroz sustav anketa s dovoljno reprezentativnim uzorkom, ali mislim da je
postotak svakako blizu 50 posto. Veliki broj ljudi trpi glavobolju godinama,
ne smatrajući je dovoljno ozbiljnom smetnjom. Razgovarajući s pacijentima koji mi
dolaze na preglede zbog nekih drugih razloga, na ciljano pitanje o glavoboljama
često dobijem pozitivan odgovor. Iskustvo iz rada s pacijentima s glavoboljama
mi govori da je svaku glavobolju moguće kvalitetno kontrolirati, ali je
neophodno uložiti puno truda i ustrajnosti da bi se do toga došlo. Ponavljam,
nema čudotvorne tablete koja će riješiti sve ono što može biti u podlozi
migrene, ali i drugih glavobolja.
I za kraj Vas molim nekoliko savjeta čitateljima – na koji način preduhitriti napadaje i pronaći trajno olakšanje…
Glavni je
savjet da se svakoj glavobolji posveti dužna pozornost, pa i onda kada je riječ
o višegodišnjim umjerenim i podnošljivim tegobama. Sve što je bolno i što dugo
traje, nerijetko ostavlja i neke posljedice, poglavito tu mislim i na psihu.
Kronične glavobolje često dovode i do depresivnih poremećaja, čime se liječenje
dodatno komplicira. Svakako treba o tome razgovarati s obiteljskim liječnikom,
a ukoliko je potrebno i sa specijalistom za navedeno područje, područje
glavobolja.
Porast broja
glavobolja u proteklih dvadesetak godina direktno korelira sa sveopćom
akceleracijom života na zemlji. Intenzitet stresogenih čimbenika je sve veći, a
adaptacijski mehanizmi su nam nedovoljno razvijeni i ne uspijevaju postići
nužni balans.
Sve metode
koje mogu uspostaviti kvalitetnu tjelesnu i duševnu ravnotežu su dobrodošle i
mogu bitno doprinijeti boljoj kontroli glavobolja.
K. Ramić
