Poremećaji srčanog ritma (aritmije) u ambulantama specijalista za kardiovaskularne bolesti čine jednu od najčešćih uputnih dijagnoza. Pacijenti, kao subjektivnu tegobu, u pravilu navode osjećaj neugodnog rada, lupanja i preskakanja srca ili treperenja u prsnom košu.
U značajnom broju pacijenata već
se na temelju kliničkog pregleda i elektrokardiograma (EKG) može isključiti
kardiološka bolest. No unatoč tomu se, u strahu od previda potencijalno
smrtonosnih bolesti srca, pacijenti često upućuju na niz dodatnih pretraga.
Procjena težine
aritmija i najčešći uzroci njihovog nastajanja
Već na početku ovog kratkog pregleda treba
naglasiti da subjektivne tegobe (neugodno osjećanje rada, odnosno lupanje
vlastitog srca), koje se na kardiološkom nalazu označavaju pojmom palpitacije (palpitationes, od
latinskog izraza palpitare – kucati, jako drhtati), nisu karakteristične za
određene bolesti srca, niti ukazuju na težinu moguće srčane bolesti. Dapače, palpitacije
su jače izražene u pacijenata s klinički neznačajnim aritmijama, dok,
istodobno, mnoštvo bolesnika s težim (potencijalno opasnijim) aritmijama ne osjeća “preskoke i lupanje
srca”, već se aritmija prokazuje posredno, primjerice kratkotrajnim (osobito
ponavljajućim) krizama ili pravim gubitcima svijesti.
Dakle, palpitacije su u mladih osoba koji nemaju
pridružene čimbenike kardiovaskularnog rizika (povišen arterijski tlak, šećerna
bolest, pušenje, povišene vrijednosti masnoća u krvi, podatak o iznenadnoj
srčanoj smrti roditelja, braće ili sestara) ili neku od ranije poznatu
kardiovaskularnu bolest (preboljeli infarkt srca, ugrađenu potpornicu u
koronarnoj arteriji, postavljenu aorto-koronarnu premosnicu) u pravilu tek
bezazlen funkcionalan poremećaj. Takva je, primjerice, neurocirkulatorna
(neurovegetativna) distonija – koja je na kardiološkom nalazu označena
kao dg. DNV (Dystonia neurocirculatoria) ili DNC (Dystonia neurovegetativa).
Ona je osobito česta u osoba sa sniženim pragom osjećaja za rad vlastitog srca
(najčešće su to mlade, psihički napete ili tjeskobne osobe), a dodatno je
potenciraju negativni okolišni utjecaji (primjerice, izloženost stresu u
obiteljskoj ili radnoj sredini). Elektrokardiografski (uključujući i 24-satno
EKG praćenje po Holteru) u takvih se osoba ne nalaze nepravilnosti srčanog
ritma ili se bilježi tek neznačajan broj bezazlenih preskoka s ishodištem u
srčanim klijetkama ili predklijetkama.
Ipak, i u osoba sa zdravim srcem EKG-om
se mogu zabilježiti izrazitije nepravilnosti srčanog ritma, uzrok kojih nije
srčana, već neka druga bolest. Primjer su žene u generativnoj dobi koje tijekom
obilnih menstruacijskih krvarenja gube veću količinu krvi. U takvih se žena
često nalazi slabokrvnost (anemija) koju prati ubrzan – pravilan – rad srca,
napose tijekom tjelesnih aktivnosti. Dakako, u ovih je pacijentica, uz ubrzan
osnovni ritam, moguće zabilježiti povremene preskoke u srčanom radu koji se u
opisu EKG-a definiraju kao VES – ventrikularne ekstrasistole
(preskoci u radu srca s ishodištem u srčanim klijetkama) ili SVES – supraventrikularne
ekstrasistole (preskoci u radu srca s ishodištem u srčanim
predklijetkama). Uzrok ovakvim kliničkim i EKG odstupanjima može biti i poremećaj
u radu štitne (tiroidne) žlijezde, osobito njezin pojačan rad (dg. hipertireoza
– lat. Hyperthireosis). Navedeni niz dopunjuju banalniji uzroci, poput
konzumiranja veće količine duhanskih proizvoda, alkohola, kave, čaja ili
opojnih sredstava, nespavanje, stres zbog problema u radnoj okolini ili
obitelji.
Ipak, palpitacije mogu ukazivati i na različite
strukturne bolesti, primjerice na aterosklerotsku (ishemijsku) bolest srca.
Strukturne bolesti srca česte su u bolesnika zrelije životne dobi, no mogu se
javiti u bilo kojem razdoblju života u bolesnika opterećenih čimbenicima
kardiovaskularnog rizika (povišene vrijednosti arterijskog tlaka, šećerna
bolest, masnoće u krvi, pušenje). U ovoj skupini bolesnika palpitacije pobuđuju
osobit oprez i uz klinički pregled i EKG, nerijetko zahtijevaju daljnju
kardiološku obradu (24-satni EKG po Holteru, UZV srca, test opterećenja na
traci – ergometrija, ponekad i invazivnu kardiološku obradu) u cilju njihovog
objektiviziranja i odabira najprimjerenijih terapijskih postupaka. U bolesnika
sa strukturnom bolešću srca najčešći su pojedinačni preskoci ili, pak, trajan i
„potpuno“ nepravilan rad srca – fibrilacija atrija (lat. dg.
Fibrillatio atriorum) – ranije nazivana i apsolutna aritmija (lat. Arrhythmia
absoluta) koju prilikom praćenja perifernog bila obilježava nepravilan ritam s
izmjenom brzih i sporijih frekvencija.
U bolesnika s povećanim kardiovaskularnim rizikom
ili s već poznatom kardiovaskularnom bolešću, poremećaji srčanog ritma se osim
osjećajem nelagode ili nepravilnog rada (palpitacija) mogu prokazivati drugim
kliničkim stanjima, primjerice prsnom boli, nedostatkom zraka, vrtoglavicom, krizama
svijesti – na koje je potrebno ukazati liječniku obiteljske medicine i
kardiologu, koji će na temelju ostalih bolesnikovih karakteristika odlučiti o
kliničkom značenju opisanih simptoma i potrebi daljnje obrade.
Kako definirati
vrstu i težinu aritmije
Iako je za konačnu dijagnozu poremećaja srčanog
ritma neophodan EKG, na temelju bolesnikovog subjektivnog doživljaja i pipanja (palpacije)
bila na vratnoj (karotidnoj) ili ručnoj (radijalnoj) arteriji s velikom je
sigurnošću moguće pretpostaviti vrstu aritmije. U normalnim (fiziološkim)
uvjetima palpacijom perifernog bila bilježi se pravilan ritam u rasponu od
60-100 otkucaja u minuti; ovakav rad srca u pravilu odražava normalan, sinusni
ritam. Pravilno bilo frekvencije manje od 60/min najčešće odražava sinusnu
bradikardiju (pojednostavljeno, normalan, ali sporiji rad srca), a frekvencije
veće od 100/min, sinusnu tahikardiju (normalan, ali ubrzan rad srca). Dakle, sinusna
bradikardija i sinusna tahikardija od normalnog se rada srca razlikuju tek po
broju otkucaja i nisu isključivi znak srčanih bolesti. Česte su u nizu
fizioloških stanja ili su, pak, posljedica primjene specifičnih lijekova. Sinusna
bradikardija je, tako, česta u zdravih, fizički aktivnih, treniranih osoba ili se
nalazi u osoba koje primjenjuju blokatore beta adrenergičkih receptora
(atenolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol). Može, također, biti posljedica
slabijeg rada štitne žlijezde (hipotireoza; lat. dg. Hypothyreosis). Sinusna
tahikardija je česta tijekom uzbuđenja ili fizičkih aktivnosti, javlja se refleksno
nakon naglog ustajanja iz ležećeg položaja, tijekom povišene tjelesne
temperature (primjerice uz gripu, prehladu), uz izrazitiju anemiju ili uz
primjenu beta adrenergičnih agonista (lijekovi za liječenje kronične
opstruktivne bolesti pluća).
Fibrilacija atrija, uz ekstrasistoliju (povremene preskoke
u radu srca) predstavlja najčešći poremećaj srčanog ritma. Učestalost joj raste
s dobi pa se nalazi u 2-5% osoba starijih od 60 godina te 12% osoba starijih od
75 godina, u pravilu kao odraz ishemijske bolesti srca. U takvim okolnostima
fibrilacija atrija ne mora ukazivati na teško oštećenje srca, a pravilno liječeni
bolesnici se klinički prokazuju hemodinamskom stabilnošću i tek minimalnim (ili
potpuno odsutnim) osjećajem nepravilnosti u radu srca, koji se prilikom
palpacije perifernog bila prikazuje potpuno nepravilnim ritmom s periodima
brzih i sporih otkucaja, najčešće u frekvencijskom rasponu od 80-110/min. Zbog
nepostojanja učinkovite kontrakcije atrija, bolesnici s fibrilacijom atrija
skloni su stvaranjima krvnih ugrušaka, pa se u cilju onemogućavanja njihovog
stvaranja primjenjuje trajno antikoagulantno liječenje (varfarin – Marivarin,
Martefarin).
Liječenje
poremećaja ritma
Tijekom liječenja aritmija bolesnici moraju
prestati pušiti, prekinuti konzumiranje alkohola i crne kave; trebaju si
priuštiti dovoljno odmora i sna. Blagotvoran je učinak redovne tjelesne
aktivnosti koja uz povoljne učinke na kardiovaskularni sustav, svojim “antistresnim učinkom” pomaže u opuštanju bolesnika.
Ponekad se u liječenju aritmija, uz liječenje
pridruženih bolesti (slabokrvnosti, bolesti štitne žlijezde, kronične slabosti
srca), primjenjuje posebna skupina lijekova koju nazivamo antiaritmici. U ovu skupinu
lijekova ubrajamo blokatore beta adrenergičkih receptora (primjer su
bisoprolol, atenolol, nebivolol, carvedilol), antagoniste kalcija (verapamil),
propafenon i amiodaron. Bolesnici s izrazito sporim radom srca mogu zahtijevati
ugradnju trajnog elektrostimulatora (pace-makera).
Način liječenja i primjerenu dozu lijeka određuje
liječnik na temelju rezultata zahtijevanih pretraga (prvenstveno na temelju
kliničkog i EKG nalaza, ali i nalaza EKG-a po Holteru, testa opterećenja, UZV
srca i invazivne kardiološke obrade).
Za kraj navodim upozorenje da su lijekovi koji se
koriste za liječenje aritmija potencijalno opasni ukoliko nisu propisani od
strane stručne osobe! Njihova nestručna primjena može rezultirati značajnim
komplikacijama, s mogućim smrtnim ishodom.
Stoga, aritmije ne liječite bez savjeta liječnika,
primjenom lijekova “posuđenim” od prijatelja “koji su ih dobili od liječnika
zbog sličnih tegoba”.
Autor teksta:
doc. dr. sc. Damir Fabijanić, internist-kardiolog
Klinika za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu
KBC Split
