Pozitronska emisijska tomografija (PET/CT) je metoda kojom se pomoću radiofarmaka prikazuje funkcionalno stanje tkiva i organa i standardna je slikovna metoda u praćenju bolesnika sa različitim tumorima.
Na mjestu pročelnice Polikliničkog odjela za nuklearnu medicinu, voditeljice PET/CT Centra Zagreb i Rijeka, pomoćnice ravnateljice za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor Poliklinike Medikol nalazi se dr. sc. Sunčana Divošević, dr. med, s kojom razgovaramo o dijagnostičkoj metodi PET/CT.
Vi ste prva osoba koja je napravila doktorat iz PET/CT-a u Hrvatskoj te specijalizirali nuklearnu medicinu. Zašto Vas je to područje privuklo?
dr. sc. Sunčana Divošević, dr. med.
PET/CT je najsuvremeniji komercijalno dostupni nuklearno-medicinski dijagnostički postupak i upravo me ta činjenica, tj. želja da radim najbolju dijagnostiku privukla prije više od šest godina da se bavim isključivo tim područjem, tako da sam do danas pogledala i napisala više od dvanaest tisuća različitih PET/CT nalaza. Nuklearnom medicinom se inače bavim već 18 godina, i to svim njenim segmentima, s užim interesom za primjenu nuklearne medicine u neurologiji i psihijatriji, iz kojih su područja većina mojih radova, te redovno aktivno sudjelujem na domaćim i europskim kongresima nuklearne medicine, kao i raznim drugim kongresima i simpozijima. Viši sam predavač na Zdravstvenom Veleučilištu u Zagrebu te na poslijediplomskom tečaju I kategorije „Epilepsija i encefalografija“ KBC-a „Sestre milosrdnice“ i Medicinskog fakulteta u Zagrebu.
Član sam Upravnog odbora Hrvatskog društva za nuklearnu medicinu, Europskog društva za nuklearnu medicinu, Liječničkog zbora i Komore te još nekoliko stručnih društava. Magistrirala sam na temu procjene regionalnog moždanog protoka SPECT-om (jednofotonskom emisijskom kompjutoriziranom tomografijom, engl. single photon emission tomography) u shizofrenih bolesnika nakon zamjene lijeka antipsihotika haloperidola risperidonom, a cilj moje doktorske disertacije je bio utvrditi povezanost moždanog metabolizma glukoze i simptoma depresije u bolesnika s medikamentno refraktornom temporalnom epilepsijom, mjereno pozitronskom emisijskom tomografijom, tj. PET-om. Dio sam tima za preoperativnu obradu bolesnika s tvrdokornom temporalnom epilepsijom, u kojem su neurolog, psiholog, radiolog i neurokirurg, a PET/CT je posljednja pretraga u preoperacijskom dijagnostičkom postupku koju bolesnik obavlja prije same operacije, i od iznimne je važnosti i pomoći kirurgu, poglavito ukoliko je nalaz magnetske rezonance koja se obavezno radi kod tih pacijenata uredan, zbog prikaza epileptogene zone, tj. područja disfunkcionalnog moždanog parenhima.
Što je pozitronska emisijka tomografija (PET/CT)? Kako se na osnovu pretrage primijeti tumor? Koja je razlika između CT pretrage i PET/CT-a?
PET/CT je vodeći uređaj u slikovnoj i funkcionalnoj dijagnostici u medicini, kombinacijom PET-a (pozitronske emisijske tomografije), koji pokazuje intenzitet metabolizma glukoze u stanicama, te CT-a (kompjutorizirane tomografije), koji pokazuje anatomiju i morfologiju organa, daje nam informacije o patološkim odstupanjima, kako u funkciji, tako i u morfologiji. PET/CT-om se dobije precizna, točno određena trodimenzionalna slika unutrašnjosti ljudskog tijela i njegovih organa i sistema, prvenstveno funkcije, tj. metabolizma stanica, što liječniku daje mogućnost odabira najboljeg postupka liječenja kod bolesnika s malignim, srčanim i neurološkim oboljenjima. Za PET/CT se najčešće koristi analog glukoze, fluorodeoksiglukoza (FDG), obilježena ciklotronskim proizvodom, izotopom fluora (18F), koji se injicira intravenski, te ulaskom u stanice pokazuje regionalnu metaboličku potrošnju glukoze u tkivu. Radioaktivni fluor se raspada emitiranjem pozitrona, otuda i naziv pretrage. Naime, poznato je da tumorske stanice za svoje potrebe koriste puno glukoze, te se ista, kad je obilježena, izrazito nakuplja u tumorskim stanicama, za razliku od nakupljanja u okolnim, zdravim strukturama, te nam na taj način omogućava razlikovanje tumorskog tkiva, primarnog tumora ili metastaza, od okolnog zdravog tkiva. Dakle, osnovna razlika između PET-a i CT-a je u tome što PET-om gledamo primarno funkciju, a CT-om anatomiju organa, dok onda kod PET/CT-a dobivamo istovremeno informaciju i o funkciji i o morfologiji organa, tj. točno se anatomski može odrediti gdje se nalazi područje pojačane akumulacije radiofarmaka, dakle vijabilno tumorsko tkivo. Kod neuroloških oboljenja PET omogućava uvid u moždani metabolizam i time indirektno u neuronalnu aktivnost te raspodjelu receptora u mozgu, što je u neurologiji i psihijatriji od osobitog značaja, jer funkcijski poremećaji često prethode strukturnim promjenama, ili su jedina vidljiva abnormalnost, tj. uz uredan nalaz CT-a i MR-a.
Kojim je bolesnicima namijenjena pretraga?
PET/CT je neinvazivna in vivo metoda praćenja funkcija tkiva i organa, koja omogućava i kvantitativnu analizu podataka, namijenjena ljudima s malignim oboljenjima te se primjenjuje u dijagnostici bolesti, dijagnostici nepoznatog primarnog tumora, kliničkom praćenju bolesnika, procjeni proširenosti bolesti i učinka liječenja, tj. u prognozi i praćenju tijeka i ishoda bolesti te odgovora na različite medikamentozne, kirurške ili neuroradiološke intervencije, nakon završenog liječenja u svrhu otkrivanja rezidualne bolesti te otkrivanja recidiva-povrata bolesti i metastaza, i kao pomoć pri određivanju polja zračenja. Također se koristi i u neurologiji, i to kod preoperativne obrade epilepsije, za evaluaciju gubitka pamćenja i neuroloških ispada kod bolesnika s demencijom, poglavito za razlikovanje, npr. Alzheimerove bolesti od drugih oblika demencije, te kod poremećaja kretanja, poput Parkinsonove bolesti, također i za diferencijalnu dijagnostku različitih poremećaja kretanja. Koristi se i za procjenu reverzibilnosti ishemije i hibernacije srčanog mišića, u pacijenata kod kojih su rezultati drugih dijagnostičkih testova, uključujući i druge nuklearno-medicinske pretrage, nejasni. Koristi se i u dijagnostici vaskulitisa, u kontrolnim obradama pacijenata sa aortalnim aneurizmama nakon kirurškog zahvata te sumnje na infekciju grafta, i kod febrilnih stanja nepoznate etiologije. Trenutno se u Hrvatskoj radi PET/CT s radioaktivnim fluorom obilježenom fluorodeoksiglukozom, te PET/CT s radioaktivnim fluorom obilježenim fluorokolinom, kod bolesnika s karcinomom prostate i kod određenih tumora mozga, tj. sumnje na metastazu ili recidiv/reziduu takvog tumora. Pacijenti pretragu mogu obaviti na uputnicu, a popis svih indikacija za pretragu odobrenih od HZZO-a se mogu pogledati na web stranici Poliklinike Medikol – PET/CT-a.
Što se savjetuje bolesnicima prije pretrage i kakav je protokol za upućivanje pacijenata na pretragu?
Bolesnike na pretragu upućuju njihovi liječnici specijalisti, dakle oni koji se bave malignim bolestima (onkologija, interna medicina, kirurgija, otorinolaringologija, ginekologija, dermatologija, pedijatrija itd.), te neurolozi i kardiolozi. Najvažnije je da bolesnici prije pretrage budu najmanje šest sati natašte, jer se glukoza u plazmi natječe s obilježenom fluorodeoksiglukozom za transport i nakupljanje u stanicama, pa ako je razina glukoze kod bolesnika uvećana, manje će obilježene glukoze ući u ciljne organe i time postoji mogućnost lažno negativnih nalaza, dakle neadekvatnog otkrivanja vijabilnog tumorskog tkiva. Stoga je izuzetno važno izmjeriti koncentraciju glukoze u krvi prije apliciranja fluorodeoksiglukoze. PET snimanje kod bolesnika s malignim bolestima se izvodi u stadiju gladovanja jer tada nakupljanje u zdravim tkivima nije osobito izraženo (osim u onim organima koji i inače koriste puno glukoze za svoj normalni rad, poput mozga, te onih kojima se fiziološki eliminira obilježena glukoza iz organizma, poput bubrega i mokraćnog mjehura), a u malignim stanicama veliko, čime se postiže kontrast između bolesnog i zdravog tkiva, i time točna interpretacija nalaza.
Dakle, dolaskom u naš PET/CT Centar medicinska sestra uzima osnovne podatke o bolesniku, iz uzorka krvi određuje aktualnu razinu glukoze u krvi te postavlja intravenski put. Potom liječnik uzima anamnestičke podatke i pregledava priloženu medicinsku dokumentaciju. Nakon razgovora s liječnikom, u kojem se ispitaniku objasni i sam dijagnostički postupak, bolesniku se injicira radiofarmak, te nakon sat vremena mirovanja, koje je potrebno za adekvatnu raspodjelu radiofarmaka u organizmu, ide na PET/CT snimanje, u trajanju od petnaestak minuta. Peroralna kontrastna sredstva se pacijentu daju 40-60 minuta prije snimanja, dok intravensko kontrastno sredstvo, ako je potrebno, bolesnik dobije 30-40 sekundi prije CT snimanja. Iz tog razloga nam je potreban i nalaz kreatinina iz krvi, jer iv. kontrastno sredstvo treba izbjegavati kod bolesnika s poremećenom funkcijom bubrega, a iz istog ih razloga liječnik i medicinska sredstva ispituju o ev. prethodnim alergijskim reakcijama i bolestima. Nakon obavljenog snimanja bolesnik napušta PET/CT centar i zbog kratkog vremena poluraspada radioatkivnog fluora od 110 minuta te fiziološke eliminacije iz organizma (mokrenjem, stolicom), pacijent do navečer praktički više nema radiofarmaka u organizmu.
Kod dijabetičara je poželjno je da razina inzulina u krvi bude niska da bismo smanjili ulazak glukoze u zdrave stanice, ali je također poželjna i niska razina glukoze u krvi. Kod pacijenta s visokom vrijednošću glukoze inzulin će je smanjiti, ali i pojačati ulazak obilježene glukoze u zdrave stanice. To je razlog da dijabetičari obično rade pretragu u ranim prijepodnevnim satima, te nastojimo ne remetiti njihov uobičajeni jutarnji ritual s terapijom i prehranom, iako su i oni najmanje četiri sata natašte prije pretrage.
Aktivni mišići koriste glukozu kao energetski supstrat, pa pacijenti trebaju izbjegavati pojačanu mišićnu aktivnost barem dan prije pretrage, kao i govor ili npr. žvakanje žvakaće gume neposredno prije snimanja. Hladnoća i napetost bolesnika također povećavaju nespecifično nakupljanje glukoze u mišićima, što sve može otežati interpretaciju nalaza, iako se s obzirom na CT isto može razlikovati od ev. patološkog nakupljanja glukoze u blisko smještenim limfnim čvorovima i organima.
Zbog svega navedenog iznimno je važno da bolesnici pomno slijede upute našeg medicinskog osoblja koje dobiju ponasob u nekoliko navrata, obavezno dan prije pretrage, te tijekom boravka u našem Centru, i od liječnika, medicinske sestre i inžinjera medicinske radiologije, a zbog što bolje kvalitete pretrage, a time i samog nalaza.
Ana Abrahamsberg
