Zagrebačka obiteljska liječnica dr. Sanja Klajić Grotić, voditeljica Savjetovališta za Alzheimerovu bolest, nedavno je napisala algoritam za prepoznavanje i liječenje Alzheimerove bolesti, koje je objavilo Hrvatsko društvo obiteljskih doktora (HDOD) Liječničkog zbora.
Zbog uvjeta života i napretka medicine životna dob ljudi značajno se povećava i svjedočimo sve većem starenju stanovništva, kako u Hrvatskoj tako i u Europi. Demencija je jedna od najčešćih bolesti u visokoj životnoj dobi, a među demencijama najčešća je Alzheimerova bolest, progresivna bolest mozga koju karakterizira gubitak pamćenja i sposobnosti rasuđivanja te promjene osobnosti. Procjenjuje se da će broj oboljelih od Alzheimerove bolesti i drugih oblika demencija do 2040. godine iznositi čak 81 milijun i Svjetska zdravstvena organizacija ovu je bolest proglasila javnozdravstvenim prioritetom.
U Hrvatskoj, kako se procjenjuje, oko 80.000 ljudi boluje od Alzheimerove bolesti, a godišnje je oko 3000 novooboljelih. Ova neurodegenerativna bolest pogađa ne samo oboljelog već cijelu obitelj i bolesnikovu sredinu pa je zbog svega važno prepoznati je što prije i liječiti, odnosno usporavati je.
Algoritam za prepoznavanje Alzheimerove bolesti
Zagrebačka obiteljska liječnica dr. Sanja Klajić Grotić, voditeljica Savjetovališta za Alzheimerovu bolest, nedavno je napisala algoritam za prepoznavanje i liječenje Alzheimerove bolesti, koje je objavilo Hrvatsko društvo obiteljskih doktora (HDOD) Liječničkog zbora. Algoritam je prvenstveno namijenjen liječnicima, ali iz detaljnih i razumljivih uputa i laici mogu prepoznati simptome i faze bolesti.
Algoritam predstavlja Alzheimerovu bolest kao kroničnu progresivnu degenerativnu bolest mozga i najčešći uzrok demencije – u prosjeku obuhvaća 60% od svih oblika demencije. Ističe se da 15% oboljelih od Alzheimerove bolesti ima izraženije vaskularne promjene te se taj oblik naziva miješana demencija. Kod demencije dolazi do oštećenja kognitivnih funkcija te promjene osobnosti i raspoloženja a posljedično se smanjuje mogućnost adekvatnog obavljanja svakodnevnih aktivnosti.
Oblici Alzheimerove bolesti
- FAMILIJARNI OBLIK
- javlja se kod 5 % oboljelih
- obolijevaju mlađe osobe u dobi između 30 i 60 godina
- nasljeđuje se autosomno dominantno
- uzrokovan je mutacijama gena na 21., 14. i 1. kromosomu (uzročni geni koji uzrokuju bolest)
2. SPORADIČNI OBLIK
- klinička slika razvija se iza 65-te godine života
- nastaje kao posljedica interakcije gena i okoline
- važnu ulogu imaju čimbenici rizika
Čimbenici rizika
- Nepromjenjivi
- životna dob
- ženski spol
- pozitivna obiteljska anamneza
- ApoE4 (rizični gen na 19. kromosomu koji ne mora nužno uzrokovati bolest već povećava rizik od obolijevanja)
- Promjenjivi
- hipertenzija
- dijabetes
- hiperkolesterolemija
- Poremećaj prehrane i pretilost
- depresija
- nedostatak fizičke aktivnosti
- odsutnost socijalnih kontakata
- slušne poteškoće
- pušenje
- poremećaj spavanja
- prekomjerno konzumiranje alkohola
- zagađenje zraka
- traumatska povreda mozga
Alzheimerova bolest ima pet stadija. Prva je asimptomatska, pretklinička faza, nakon koje slijedi blagi kognitivni poremećaj, a potom tri faze: rana, srednja i kasna faza bolesti, u kojima je narušeno svakodnevno životno funkcioniranje i uslijed neuropatoloških promjena dolazi do razvoja demencije. Simptomi bolesti mogu biti kognitivni i nekognitivni (bihevioralni). Od postavljanja dijagnoze pa do letalnog ishoda prođe 8 do 11 godina.
Blagi kognitivni poremećaj, (MCI od eng. Mild cognitive impairment) ili prodromalna Alzheimerova bolest
- postoje neurodegenerativne promjene mozga
- poremećaj jedne ili više kognitivnih funkcija ( najčešće blage smetnje epizodne memorije)
- kognitivni simptomi mogu se objektivizirati kognitivnim testovima, npr. MoCA test
- 50% oboljelih od MCI tijekom 3 godine razvije Alzheimerovu bolest Obiteljski liječnici bi upravo u ovoj fazi trebali detektirati oboljele osobe, te ako MoCA test ukaže na kognitivnu slabost započeti dijagnostičku obradu. Svakodnevno životno funkcioniranje nije narušeno, pa nisu ispunjeni kriteriji za demenciju.
Prva (rana) faza bolesti
Kognitivni simptomi:
- Poremećaj pamćenja ili zaboravljivost je osnovni simptom bolesti. U početku je zahvaćena epizodna memorija koja je odgovorna za memoriranje nedavnih događaja, a koja je ovisna o strukturama medijalnog temporalnog režnja. Gubitak pamćenja razvija se postepeno tijekom više godina.
- Ponavljanje istog pitanja u kratkom vremenskom intervalu.
- Poteškoće u govoru i pisanju – zaboravljaju se riječi te nadomještaju s neadekvatnim zamjenama, vokabular postaje oskudan, otežano se imenuju predmeti (anomija).
- Vremenska i prostorna dezorijentacija može dovesti do nepoimanja dana, mjeseca ili tjedna, otežanog snalaženja u poznatom prostoru.
- Učestalo zametanje ili gubljenje stvari dovodi do pronalaženja istih na neprimjerenim mjestima.
Nekognitivni simptomi:
- Promjene ponašanja i raspoloženja u vidu:
- izmjenjivanja tuge ili smijeha
- pojava sumnjičavosti ili ljubomore
- povučenost uz osjećaj usamljenost
- nezainteresiranost za socijalne kontakte
Često se razvije depresija. U prvoj fazi AB svakodnevne životne aktivnosti su blago narušene, te govorimo se o blagoj demenciji.
Druga (srednja) faza bolesti
- Kognitivni simptomi:
- Nemogućnost učenja novih podataka i pojmova
- Otežano prepoznavanje bliskih osoba
- Govor i čitanje s razumijevanjem postaju sve lošiji
- Poteškoće kod izvođenja svakodnevnih kompleksnih radnji: obavljanje osobne higijene, održavanje čistoće doma, oblačenje, kuhanje, uzimanje lijekova, vođenje kućnih financija. ADL (Activities of Daily Living test) test ili skala koristi se za mjerenje sposobnosti oboljele osobe da obavlja osnovne i složenije aktivnosti, npr. Basic ADL Scale, Instrumental ADL. Važni su za planiranje skrbi i praćenje napredovanja bolesti
- Nekognitivni simptomi:
- nemir ili agresija
- vidne i/ili slušne halucinacije
- deluzije
- paranoja
U drugoj fazi bolesti oboljelom je potrebna pomoć druge osobe jer ne može samostalno funkcionirati. Govorimo o umjerenoj demenciji i to je najdulji stadij bolesti.
Treća (kasna) faza bolesti
- Potpuno propadanje mentalnih funkcija: bez sjećanja, često više ne zna govoriti ( vokabular smanjen na svega par riječi)
- Potpuna fizička nesposobnost: ne može hodati, niti se samostalno hraniti, otežano gutanje, inkontinencija, gubitak tjelesne težine
Oboljela osoba u potpunosti je ovisna o drugoj osobi, što znači da je osoba razvila tešku demenciju.
Dijagnostička obrada pacijenta sa sumnjom na kognitivnu slabost
Uloga liječnika obiteljske medicine je pravodobno prepoznati rane simptome bolesti kako bi se što ranije dijagnosticirala Alzheimerova bolest ili neka druga demencija te primjenom antidementiva usporio tijek bolesti. Obiteljski liječnik započinje dijagnostičku obradu osnovnim biokemijskim pretragama, slikovnim metodama i kognitivnim pregledom ili skriningom, a to su:
- CRP, GUK, KKS, K, Na, urea, kreatinin, urin, lipidogram, hepatogram, TSH
- PTH, Ca, B12 vitamin u serumu, folna kiselina, 25OHD
- CDFI karotida i VA
- MSCT mozga
Ove pretrage potrebno je učiniti kako bi se isključio neki drugi uzrok nastalih simptoma demencije i kako bi se pacijent pripremio za pregled kod neurologa. Kod pacijenata koji imaju problema sa sluhom potrebno je učiniti ORL pregled s obradom hipoakuzije, s obzirom na to da je gubitak sluha značajan čimbenik povećane incidencije demencije.
Za procjenu mentalnog stanja neophodno je učiniti kognitivno testiranje. Najprihvatljivija metoda u ordinaciji liječnika obiteljske medicine je Mini-cog test zbog jednostavnosti i kratkog vremena potrebnog za izvođenje. Može brzo ukazati na pacijenta sumnjivog na moguću demenciju. Sastoji se od dva zadatka. Prvi dio zadatka predstavlja pamćenje tri jednostavne svakodnevne stvari. Drugi dio zadatka je crtanje okruglog sata od strane pacijenta s brojčanikom i zadanim vremenom. Mini mental test (MMSE) sastoji se od pet grupa pitanja koja obuhvaćaju: orijentaciju, prepoznavanje, pozornost i računanje, pamćenje i govor. Odgovori se boduju. MMSE test je specifičniji od Mini-cog testa ali njegovo izvođenje vremenski duže traje. Maksimalni broj bodova je 30. 20-26 bodova ukazuje na blagu demenciju, 10-19 na umjerenu demenciju a broj bodova manji od 10 govori o teškom stupnju demencije.
Još specifičniji test je MoCA (Montreal Cognitive Assessment) koji se koristi za otkrivanje blagog kognitivnog poremećaja i ranog otkrivanja Alzheimerove bolesti. Maksimalni broj bodova je 30, a rezultati iznad 26 smatraju se normalnima. Po završenoj obradi pacijenta je potrebno uputiti na pregled neurologa u ambulantu za demencije/kognitivne poremećaje.
Antidementivi
Neurolog nastavlja obradu, postavlja dijagnozu i daje preporuku za antidementive – to su lijekovi koji ublažavaju simptome i usporavaju napredovanje bolesti. Antidementive je važno što ranije uvesti u terapiju, u početnim fazama bolesti.
Uz antidementive, dobro je odmah uvesti u terapiju i nefarmakološke metode liječenja.
Nefarmakološke metode liječenja
Nefarmakološke metode liječenja obuhvaćaju terapije usmjerene na kognitivnu stimulaciju kako bi se povećala kvaliteta života oboljele osobe. To su:
- orijentacija stvarnosti (psihosocijalna metoda)
- kognitivne vježbe
- socijalni kontakti
- modifikacija okoliša
- fizička aktivnost
- muzikoterapija i likovna terapija
Liječnik obiteljske medicine oboljeloj osobi i njegovoj obitelji treba biti podrška svojim znanjem i suosjećanjem. Treba ih savjetovati: o fazama bolesti, o farmakološkim i nefarmakološkim metodama liječenja, o opterećenju obiteljskih njegovatelja prepoznajući burn-out, o potrebi oblikovanja adekvatnog okoliša, o financijskim posljedicama te pravima oboljelog u našem zdravstvenom sustavu. Kod liječenja osoba oboljelih od Alzheimerove bolesti važan je multidisciplinarni pristup i suradnja liječnika obiteljske medicine, neurologa, psihijatra, patronažne sestre, kućne njege, radnog terapeuta, fizioterapeuta, nutricioniste i socijalnih radnika na terenu. Upravo takav način liječenja daje najbolje rezultate omogućujući kvalitetnu skrb o oboljelom u sve tri faze bolesti.
(Romana Kovačević Barišić)
