Jedan od vodećih svjetskih stručnjaka za Alzheimerovu bolest i neurogerijatriju govori o izazovima starenja stanovništva, ranoj dijagnostici demencije i modelu skrbi koji bi starijim osobama omogućio dulji i kvalitetniji život.
Medicina je uspjela produžiti ljudski život, no pred nju sada postavlja novi izazov – kako omogućiti ljudima da što dulje ostanu zdravi, samostalni i uključeni u društvo. Starenje stanovništva, demencija i složeni zdravstveni problemi starije dobi više nisu pitanja samo pojedinih specijalnosti, nego jedan od najvećih izazova suvremenih zdravstvenih sustava. O tome kako bi se društva trebala pripremiti za budućnost, zašto gerijatrija mora postati temelj moderne zdravstvene skrbi te što Hrvatska može naučiti od Švedske razgovarali smo s dr. Nenadom Bogdanovićem, jednim od vodećih stručnjaka za Alzheimerovu bolest i neurogerijatriju.
Kako biste objasnili ulogu gerijatrije danas – je li ona još uvijek „podcijenjena grana medicine“ ili napokon dobiva mjesto koje zaslužuje u europskim zdravstvenim sustavima?
Gerijatrija se i danas često pogrešno doživljava kao medicina namijenjena isključivo starijim osobama. Zapravo, moderna gerijatrija bavi se složenim pacijentom – osobom koja istodobno ima više kroničnih bolesti, uzima velik broj lijekova te se suočava s problemima poput smanjene pokretljivosti, krhkosti, nutritivnih i kognitivnih poteškoća. Zato gerijatar ne liječi samo pojedinu bolest, nego procjenjuje cijelu osobu: njezinu funkcionalnost, samostalnost, prehranu, kretanje, kognitivne sposobnosti i socijalnu podršku. Upravo zbog starenja stanovništva posljednjih dvadesetak godina Europa snažno razvija gerijatrijsku medicinu. Europsko gerijatrijsko društvo, Svjetska zdravstvena organizacija i Europska komisija upozoravaju da starenje više nije izazov budućnosti, nego sadašnjosti.
Što medicina uspješnije produljuje život, to raste broj osoba s demencijom, krhkošću, sarkopenijom, polifarmacijom i multimorbiditetom, zbog čega se zdravstvena skrb mora sve više usmjeravati na potrebe pacijenta, a ne samo na pojedine bolesti. Hrvatska se nalazi upravo na toj prekretnici. Demografski podaci pokazuju da ubrzano starimo, ali zdravstveni sustav još nije organiziran prema načelima moderne gerijatrije. Ne nedostaje stručnjaka, nego model koji će njihovo znanje povezati u funkcionalnu cjelinu. Zato gerijatriju ne vidim kao još jednu specijalizaciju, nego kao način razmišljanja koji bi trebao postati sastavni dio cijelog zdravstvenog sustava.
U čemu je najveća razlika između Hrvatske i Švedske kada govorimo o organizaciji skrbi za starije osobe, posebno one s demencijom?
Većina ljudi očekuje da je najveća razlika između Hrvatske i Švedske u novcu, ali zapravo je ključ u organizaciji sustava. Hrvatska ima kvalitetne liječnike, bolnice i zdravstvene djelatnike, no problem nastaje kada stariji pacijent izađe iz jedne ustanove. Tada često slijedi putovanje kroz različite dijelove sustava – od obiteljskog liječnika do specijalista, socijalne službe, patronaže ili doma za starije – pri čemu svatko odradi svoj dio posla, ali često nedostaje osoba koja koordinira cijelu skrb. U Švedskoj je koordinacija temelj sustava. Taj model nazivam „modelom kišobrana“ – kada starija osoba uđe u sustav, zdravstveni i socijalni sektor preuzimaju odgovornost za povezivanje svih usluga, a pacijent više nije taj koji mora sam povezivati različite službe.
To je osobito važno kod demencije, koja nije kratkotrajna bolest, nego stanje koje često traje desetak i više godina. Potrebe bolesnika pritom se mijenjaju – od dijagnostike i očuvanja samostalnosti do podrške obitelji, rehabilitacije, kućne njege i palijativne skrbi. Upravo ta povezanost i kontinuitet skrbi ono je što Hrvatskoj najviše nedostaje. Ne trebamo samo nove pravilnike ili institucije, nego integrirani sustav u kojem pacijent nije prepušten sam sebi.
Koji su najraniji simptomi demencije koje obitelj i liječnici primarne zdravstvene zaštite najčešće propuštaju?
Najveća zabluda je da demencija počinje zaboravljanjem. Iako je to često prvi simptom koji obitelj primijeti, promjene u mozgu mogu započeti desetak, pa i petnaestak godina prije pojave izraženih problema s pamćenjem. U tom razdoblju javljaju se suptilne promjene koje se često pripisuju normalnom starenju – osoba sporije donosi odluke, teže organizira složenije zadatke, gubi sigurnost u rutinskim situacijama ili pokazuje manjak interesa za aktivnosti koje je prije voljela.
Demencija nije samo bolest pamćenja. Prvi znakovi mogu biti problemi s prostornom orijentacijom, planiranjem, financijama, promjene u vožnji, ponašanju, govoru ili vidu. Zato liječnik ne bi trebao pitati samo „Kako vam je pamćenje?“, nego i „Kako živite?“. Upravo promjene u svakodnevnom funkcioniranju često mogu otkriti bolest ranije. Za liječnike primarne zdravstvene zaštite prepoznavanje početnog kognitivnog pada velik je izazov, osobito u kratkom pregledu. Zato budućnost vidim u rutinskoj primjeni kratkih, validiranih probirnih testova za procjenu kognicije, krhkosti i funkcionalnosti. Cilj nije samo ranije postaviti dijagnozu, nego na vrijeme prepoznati potrebe osobe i očuvati njezinu samostalnost što je dulje moguće.
Koliko je u Hrvatskoj realno rano dijagnosticirati Alzheimerovu bolest u odnosu na skandinavske zemlje?
Danas Alzheimerovu bolest možemo otkriti mnogo ranije nego prije, ali organizacijski još uvijek nismo tamo gdje bismo trebali biti. Posljednjih godina dogodila se velika revolucija u dijagnostici – nekada se bolest uglavnom prepoznavala tek kada bi osoba razvila demenciju, a danas se Alzheimerova patologija može dokazati i desetak godina prije pojave simptoma, s pomoću biomarkera iz krvi i likvora te suvremenih slikovnih metoda. No, rana dijagnostika nema puni smisao ako pacijent do nje ne može doći na vrijeme. U Švedskoj postoji jasno definiran put od prvih simptoma do dijagnoze, uz veću ulogu liječnika obiteljske medicine u pokretanju dijagnostičkog procesa.
Hrvatska ima stručnjake, znanje i mogućnosti za suvremenu dijagnostiku, ali još uvijek nedostaje bolje organiziran sustav ranog otkrivanja. U sljedećim godinama ključnu ulogu imat će liječnici obiteljske medicine jer su oni prvi koji mogu prepoznati rane znakove bolesti. Uz edukaciju, jednostavne alate probira i lakši pristup dijagnostici, Hrvatska može napraviti velik iskorak. Rana dijagnoza danas je važna i zbog novih terapija koje djeluju najbolje u najranijim fazama bolesti – što se bolest kasnije otkrije, terapijske su mogućnosti ograničenije.
Često koristite pojam nakupljanja “biološkog smeća” u mozgu – možete li ga objasniti na način razumljiv pacijentima i obiteljima?
Često koristim metaforu velikog grada jer ljudima jasno pokazuje što se događa u mozgu. Svaki grad svakodnevno proizvodi otpad, ali dok sustav njegova uklanjanja dobro funkcionira, grad normalno živi. Slično je i s mozgom – tijekom života moždane stanice stvaraju različite bjelančevine, poput beta-amiloida i tau proteina, koje imaju svoju normalnu ulogu. Zdrav mozak ima mehanizme kojima ih uklanja kada više nisu potrebne. S godinama taj sustav postaje manje učinkovit pa se određene bjelančevine mogu početi nakupljati između i unutar živčanih stanica.
U početku nema simptoma, ali s vremenom to može ometati komunikaciju među neuronima. Ipak, danas znamo da Alzheimerova bolest nije samo posljedica nakupljanja jednog proteina. Riječ je o složenom procesu koji uključuje promjene tau proteina, kroničnu upalu, oštećenje krvno-moždane barijere, promjene na sitnim krvnim žilama i postupno propadanje moždanih mreža. Zato danas Alzheimerovu bolest ne promatramo kao bolest jednog „krivca“, nego kao poremećaj ravnoteže u mozgu. Amiloid sam po sebi nije neprijatelj – problem nastaje kada se poremeti ravnoteža između njegova stvaranja i uklanjanja.
Jesu li novi lijekovi koji djeluju na amiloid stvarna prekretnica ili tek prvi korak prema učinkovitijoj terapiji?
Po mom mišljenju, riječ je o povijesnoj prekretnici, ali ne zato što su današnji lijekovi savršeni – nisu. Važno je to što prvi put imamo terapije koje djeluju na jedan od temeljnih bioloških mehanizama Alzheimerove bolesti, a ne samo na ublažavanje simptoma. Današnja monoklonska protutijela, poput lekanemaba i donanemaba, mogu usporiti napredovanje bolesti kod pažljivo odabranih bolesnika u ranoj fazi Alzheimerove bolesti. To nije izlječenje, ali jest prvi dokaz da možemo utjecati na prirodni tijek bolesti. Kao i kod prvih antibiotika ili terapija za HIV, koji također nisu bili savršeni, riječ je o početku nove ere liječenja. Vjerujem da će se za deset godina na ove lijekove gledati kao na prvu generaciju terapija.
Budućnost će vjerojatno donijeti kombinacije lijekova koji će istodobno djelovati na različite procese povezane s bolešću – od amiloida i tau proteina do upale i vaskularnih promjena. Zato danas nije ključno čekati savršen lijek, nego razviti sustav koji će biti spreman za terapije koje dolaze. To znači ulaganje u ranu dijagnostiku, multidisciplinarne timove i organizaciju skrbi jer će upravo to biti temelj liječenja Alzheimerove bolesti u budućnosti.
Koliko se demencija može prevenirati promjenama životnog stila – prehrana, kardiovaskularni rizici, fizička aktivnost?
Ovo je jedno od područja u kojem se medicina posljednjih godina najviše promijenila. Nekada se smatralo da je demencija gotovo isključivo posljedica genetike i starenja, no danas znamo da na dio čimbenika možemo utjecati. Prema Lancetovoj komisiji za prevenciju demencije, gotovo polovica slučajeva povezana je s čimbenicima koje možemo barem djelomično mijenjati. To ne znači da zdrav način života može potpuno spriječiti Alzheimerovu bolest, ali može odgoditi njezin nastanak ili usporiti razvoj. Među najvažnijim čimbenicima su dobra kontrola krvnog tlaka, šećerne bolesti i kolesterola, prestanak pušenja, redovita tjelesna aktivnost, kvalitetan san, zdrava prehrana, očuvanje sluha i vida, društvena aktivnost te cjeloživotno učenje.
Posebno je važna tjelesna aktivnost. Mišići nisu samo organ pokreta – oni stvaraju tvari koje pozitivno djeluju na mozak, smanjuju upalu i potiču očuvanje neuronskih veza. Zato svaki korak koji napravimo nije važan samo za srce nego i za mozak. Sve se više govori i o „rezervi mozga“. Ljudi koji tijekom života uče, čitaju, rješavaju probleme i ostaju društveno aktivni razvijaju veću sposobnost mozga da se nosi s promjenama. Prevencija zato ne počinje u starijoj dobi, nego već u srednjim godinama. Ono što činimo za svoje krvne žile danas, činimo i za zdravlje mozga u budućnosti.
Što znači koncept “krhkosti” u gerijatriji i zašto je važan kao rani signal pogoršanja zdravlja starijih osoba?
Mislim da će pojam krhkosti ili gerastenije (eng. frailty) u sljedećih deset godina postati jednako važan kao što je danas povišeni krvni tlak. Krhkost nije bolest, nego stanje smanjene fiziološke rezerve organizma. To znači da starija osoba nakon istog zdravstvenog događaja, poput gripe ili operacije, može imati puno teže posljedice jer se organizam više ne može jednako učinkovito oporaviti. Krhkost se razvija postupno, a prvi znakovi mogu biti sporije hodanje, nenamjeran gubitak tjelesne mase, slabiji stisak šake, umor i smanjena tjelesna aktivnost. Važno je da ona nije neizbježan dio starenja i da se, ako se prepozna na vrijeme, može djelomično poboljšati.
Tjelesna aktivnost, vježbe snage, odgovarajuća prehrana s dovoljnim unosom proteina, korekcija nedostataka poput vitamina D, liječenje depresije, smanjenje nepotrebnih lijekova i rehabilitacija mogu značajno očuvati funkcionalnost osobe. Zato Svjetska zdravstvena organizacija kroz program ICOPE preporučuje da se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne traže samo bolesti, nego i promjene u sposobnostima čovjeka – kretanju, pamćenju, sluhu, vidu, prehrani i psihološkom zdravlju. To je novi način razmišljanja: umjesto pitanja „Koju bolest pacijent ima?“ pitamo „Što pacijent još uvijek može?“. Upravo je to bit moderne gerijatrije.
Koji su najveći strukturni problemi u Hrvatskoj kada je riječ o skrbi za starije – nedostatak gerijatara, domova, kućne njege ili nešto četvrto?
Mislim da se u Hrvatskoj često bavimo posljedicama, a premalo uzrocima. Naravno da nam nedostaje gerijatara, mjesta u domovima i organizirane kućne skrbi, ali temeljni problem je što još nemamo strukturirani model skrbi za stariju osobu. U razvijenim gerijatrijskim sustavima polazište nije bolnica, nego primarna zdravstvena zaštita. Stariju osobu treba procijeniti prije nego što postane ovisna o tuđoj pomoći i prije nego što se razviju ozbiljne komplikacije. Hrvatska ima stručnjake i znanje, ali nedostaje povezanost zdravstvenog i socijalnog sustava te jasna koordinacija skrbi. Ne trebamo samo nove institucije ili pravilnike, nego model u kojem pacijent nije prepušten sam sebi, nego sustav aktivno prati njegove potrebe.
Koliko su obiteljski liječnici u Hrvatskoj dovoljno educirani i podržani da prepoznaju i vode pacijente s demencijom?
Mislim da hrvatski liječnici obiteljske medicine imaju mnogo više znanja nego što im sustav trenutačno omogućuje koristiti. Njihov najveći problem nije nedostatak stručnosti, nego nedostatak vremena, organizacijske podrške i jasno definiranog modela suradnje s drugim specijalnostima. Ne vidim ih kao liječnike koji trebaju samostalno dijagnosticirati i liječiti sve oblike demencije, nego kao središnju osobu multidisciplinarnog tima. Njihova je uloga rano prepoznati kognitivni pad, krhkost, pothranjenost, sarkopeniju i rizik od padova, koristiti jednostavne alate probira te prema potrebi uključiti gerijatra, neurologa, psihijatra ili druge stručnjake. Da bi to bilo moguće, potrebno je ulagati u kontinuiranu edukaciju.
Hrvatska već ima dobar temelj kroz poslijediplomski studij iz gerijatrije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, ali znanja iz moderne gerijatrije trebala bi postati sastavni dio stručnog usavršavanja liječnika primarne zdravstvene zaštite. Gerijatrija mora imati veće mjesto i u obrazovanju budućih liječnika, uz praktičan rad sa starijim bolesnicima i razumijevanje sveobuhvatne gerijatrijske procjene, multimorbiditeta, polifarmacije, rehabilitacije i palijativnog pristupa. Budućnost hrvatske gerijatrije zato ne vidim samo u povećanju broja gerijatara, nego u tome da gerijatrijski način razmišljanja postane sastavni dio rada svih liječnika, osobito onih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Tek tada možemo razviti modernu, integriranu i održivu skrb za starije osobe.
Kako bi trebao izgledati idealan model skrbi za osobe s demencijom u Hrvatskoj u idućih 10–15 godina?
Mislim da Hrvatska danas ima jedinstvenu priliku izgraditi moderan sustav skrbi za starije osobe koristeći iskustva drugih europskih zemalja, umjesto da ponavlja njihove pogreške. Demencija nije samo neurološka bolest, nego dugotrajno stanje koje zahvaća cijelu obitelj i zahtjeva povezivanje zdravstvene, socijalne i rehabilitacijske skrbi. Budući sustav zato ne bi trebao biti organiziran oko bolnica, nego oko zajednice. Temelj bi trebala biti primarna zdravstvena zaštita, u kojoj bi liječnik obiteljske medicine i medicinska sestra rano prepoznavali rizike poput kognitivnog pada, krhkosti, pothranjenosti, rizika od padova i gubitka funkcionalnosti.
Kada se pojave problemi, pacijent ne bi smio sam tražiti put kroz sustav, nego bi trebao imati podršku koordiniranog multidisciplinarnog tima. Zato smatram da bi Sveobuhvatna gerijatrijska procjena (Comprehensive Geriatric Assessment – CGA) trebala postati standard skrbi za starije osobe u Hrvatskoj. Ona omogućuje da se sagleda cijela osoba – zdravstveno stanje, funkcionalnost, kognicija, prehrana, terapija i socijalne potrebe – te izradi individualni plan skrbi. Jednako važan je i program Svjetske zdravstvene organizacije ICOPE, koji se ne usmjerava samo na bolesti, nego na očuvanje sposobnosti čovjeka i samostalnosti. Važnu ulogu imat će i digitalna medicina.
Tehnologija, uključujući telemedicinu, umjetnu inteligenciju i digitalne alate, neće zamijeniti liječnika, ali može pomoći u ranijem prepoznavanju promjena koje često ostaju neprimijećene. Hrvatska je već napravila određene korake, poput razvoja digitalnog panela „Gerastenija“ za praćenje gerijatrijskih sindroma, no takvi alati još nisu postali dio svakodnevne prakse. Ipak, bez obzira na razvoj tehnologije, najvažniji će ostati čovjek. Nijedan algoritam ne može zamijeniti razgovor s pacijentom i njegovom obitelji. Ako me pitate kako zamišljam Hrvatsku za petnaest godina, želio bih da starija osoba više ne mora obilaziti sustav, nego da sustav prati stariju osobu. To je prava definicija moderne gerijatrijske medicine.
Je li demencija u Hrvatskoj još uvijek više medicinski problem ili sve više postaje i društveno-političko pitanje, kako upozoravate u svojim radovima?
Mislim da smo došli do trenutka kada demencija više nije samo medicinski problem. Ona postaje jedno od najvećih društvenih, ekonomskih i političkih pitanja Europe. Živimo dulje nego ikada prije, što je jedan od najvećih uspjeha moderne medicine, ali dulji život donosi i veći broj ljudi koji žive s demencijom, krhkošću, multimorbiditetom i funkcionalnom ovisnošću. Demencija ne opterećuje samo zdravstveni sustav. Ona mijenja obitelji, tržište rada, socijalne službe i lokalne zajednice. Sve više ljudi smanjuje radno vrijeme ili napušta posao kako bi brinuli o članovima obitelji, a troškovi dugotrajne skrbi rastu. Zato demencija više nije pitanje samo jedne medicinske specijalnosti ili jednog sektora, nego cijelog društva.
Uz to, moramo ozbiljno govoriti o ageizmu, odnosno diskriminaciji starijih osoba. Prečesto se određeni simptomi pripisuju godinama i smatraju neizbježnima. Međutim, gubitak pamćenja, ponavljani padovi, pothranjenost ili depresija nisu normalan dio starenja. Ako sve pripisujemo dobi, prestajemo pravodobno prepoznavati i liječiti probleme. Starost nije bolest. Ona je životno razdoblje koje nosi određene rizike, ali i veliko iskustvo, znanje i društvenu vrijednost. Najveći uspjeh medicine neće biti samo produžiti život, nego produžiti razdoblje u kojem će ljudi ostati samostalni, mentalno očuvani i uključeni u društvo. Upravo je to cilj zdravog starenja – ne samo dodati godine životu, nego dodati život godinama. Ako u tome uspijemo, tada ćemo moći reći da je moderna gerijatrija ostvarila svoj najveći cilj.
(Ida Balog)
