Gensko testiranje dostupno je i u Hrvatskoj, a koliko je važno otkriva i činjenica da se tim putem može razjasniti uzrok nastanka raka kao i obiteljska sklonost, a isto tako omogućuje pravovremenu prevenciju ili individualizirano liječenje jer je – svaki rak drukčiji.
O ovoj temi razgovarali smo sa stručnjakom, dr. sc. Davorom Kustom, dr. med. spec. onkologije, koji nam je otkrio tko je sve kandidat za genetsko testiranje, gdje se može napraviti i kolika mu je cijena.
Za početak naglašava da je svaki slučaj raka genska bolest, jer do maligne bolesti dolazi upravo zbog patološke promjene u genima (mutacija). Tu su osobito važni oni geni koji kontroliraju rast i diobu stanica.
“Međutim, to ujedno ne znači da su svi slučajevi raka nasljedni, odnosno da je samo genski materijal koji smo naslijedili od naših roditelja i drugih predaka bitan za razvoj raka. Genetske promjene koje uzrokuju rak mogu biti naslijeđene od roditelja, no ipak znatno češće nastaju tijekom života kao greške u diobi stanica ili oštećenja DNK nastalih zbog utjecaja okoline (primjerice kemikalije iz dima cigareta ili ultraljubičasto zračenje sunca)” objašnjava Kust.
Dodaje da, sveukupno gledajući, smatra se kako je tek 5 do 10 posto svih slučajeva raka posljedica isključivo genetike (nasljeđa). Dodatno, s obzirom na različitost stanica u raznim dijelovima tijela (primjerice, stanice plućnog epitela u mnogočemu su drukčije od neurona mozga ili žljezdanog epitela crijeva) te broja gena u ljudskom organizmu koji se mjeri u tisućama, može se reći kako je rak svakog pojedinačnog bolesnika poseban, tj. sadrži jedinstvenu kombinaciju genskih promjena, a čak i različite stanice raka unutar iste tumorske mase nisu sve jednake.
“To se događa zato što tijekom svog rasta stanice raka nakupljaju dodatne genske promjene. Generalno gledajući, stanice raka imaju velik broj nakupljenih mutacija u odnosu na normalne stanice. Pritom razlikujemo tzv. “driver” mutacije, koje su direktno vezane za nastanak i daljnji razvoj raka, te “passenger” mutacije, koje se nalaze na tumorskim stanicama, no nemaju direktne veze s njegovim nastankom (prisutne su slučajno). Driver mutacije u pravilu zahvaćaju jedan od tri glavna tipa gena”, protoonkogene (pretjerana aktivacija dovodi do nekontrolirane diobe stanica), tumor supresor gene (inaktivacija dovodi do nekontrolirane diobe stanica) ili gene za popravak DNK (otežan je popravak nakupljenih mutacija u organizmu) – navodi liječnik.
S obzirom na ovu činjenicu, razumljivo je zašto se kaže da rak kao skupni naziv za sve maligne bolesti nije i ne može biti jedna jedina bolest. Samo u skupini sarkoma (malignih tumora mekih i koštanih tkiva) postoji više od 70 podtipova, a malo je reći da o raku kao bolesti ne znamo još sve.
“Kad bismo gledali još detaljnije u određene podskupine, ponovno bismo mogli naći specifične genske promjene u svakog pojedinačnog bolesnika, tako da klasifikaciju raka možemo gledati slično kao i klasifikaciju čovjeka”, ljudi su jedna vrsta, dijele se na rase, u sklopu kojih opet imamo određene podskupine, no nijedne dvije jedinke unutar tih podskupina nisu potpuno jednake.
Hrvatski onkolozi otkrivaju kako se štite od raka – preuzmite njihove savjete
Raznolikost koju rak kao bolest može postići s jedne je strane loša, jer nam otežava terapijski pristup (svaka bolest zahtijeva i svoj specifični lijek). U tome leži i jasna nelogičnost raznih šarlatana koji laicima tvrde da upravo oni imaju “lijek za rak” ili optužuju farmaceutsku industriju kako je “lijek za rak pronađen, ali se skriva” – nemoguće je da bilo koji lijek koji će ikada biti proizveden bude učinkovit za sve bolesnike s rakom, jednostavno jer se radi o potpuno različitim bolestima u različitih osoba. Ili opet, u prenesenom značenju, nemoguće je napraviti jedne cipele koje će odgovarati svima, smatra naš sugovornik.
Cilj personalizirane onkologije
Raznolikost raka kao bolesti ujedno je i prilika i upravo je to cilj kojem teži personalizirana onkologija. Tijekom vremena liječenje raka znatno se odmaklo od dostupnih nekoliko citostatika koji su se široko primjenjivali.
“Danas imamo mnogo jasnije definirane skupine koje primaju barem u određenoj mjeri individualizirano liječenje. Primjerice, bolesnice s rakom dojke razvrstavaju se prema karakteristikama estrogenih receptora, progesteronskih receptora, indeksa Ki-67 i HER2 pozitiviteta te sukladno navedenom primaju jasno određenu terapiju. Ipak, personalizirana onkologija želi ići još dalje – ne samo podijeliti bolesnike u što manje i preciznije podskupine nego potpuno individualizirati pristup – detaljno analizirati kompletan genski profil bolesnika te prema tome odrediti liječenje – naglašava te dodaje kako je, da bi se moglo pristupiti individualizaciji liječenja malignih bolesti, nužno promijeniti terapijsku paradigmu i početi stvarati ciljane lijekove za određene genetske promjene. Tako sada idemo iz paradigme liječenja primjerice raka debelog crijeva ili raka dojke u smjeru liječenja primjerice bolesnika s nalazom mutacije NTRK gena neovisno o organu na kojem je tumor nastao. Tako, za razliku od kemoterapije koja djeluje neselektivno (na cijeli organizam, odnosno na sve stanice koje se brzo dijele, što osim stanica raka uključuje i neke zdrave stanice), ciljana terapija precizno djeluje na promjene na stanicama raka koje uzrokuju njihov rast, diobu i/ili širenje. Upravo zato su ti lijekovi kolokvijalno prozvani i “pametnim lijekovima”. Preduvjet za pronalazak takvih lijekova su znanstvena istraživanja, kojima se tijekom vremena pronalaze molekule na površini ili u unutrašnjosti tumorskih stanica (ili stanica u tumorskom mikrookolišu) koje su specifične za stanice raka (tj. ne nalaze se na zdravim stanicama). Nakon otkrića takvih molekula ona se mogu ciljati specifičnim protutijelima koja se vežu upravo za njih, čime se ne samo postiže veća učinkovitost nego i znatno smanjuju nuspojave liječenja”, objašnjava liječnik.
Tko je kandidat za gensko testiranje?
S obzirom na to da se radi o visokoselektivnom liječenju, u velikoj većini slučajeva prije primjene ciljane terapije bolesnikovo tkivo (dobiveno ranijom biopsijom ili operacijom) mora biti testirano na prisutnost određenih ciljnih molekula. Dr. Kust navodi kako se radi o djelovanju na principu “ključ/brava” te da će samo oni bolesnici za koje se dobije nalaz da na/u tumorskim stanicama zaista postoji cilj koji se može “napasti” ciljanim lijekom biti kandidati za primjenu takvog lijeka, jer u ostalih bolesnika liječenje neće imati učinka te može biti i štetno.
“DNK sekvenceri su uređaji koji čitaju uzorak DNK i generiraju elektroničke podatke točnog redoslijeda dijela DNK koji nosi genetski kod (nukleotidi). Prvi automatski DNK sekvencer pokrenut je još 1986. Uz automatizaciju, bilo je moguće izvesti velike projekte sekvenciranja kao što je potpuni projekt ljudskog genoma, no ovakav način analize DNK (prema Sangeru) skupa je, spora i neučinkovita metoda te je pronađena nova, odnosno sekvencioniranje sljedeće generacije (next generation sequencing, NGS). NGS se može okarakterizirati kao automatizirano, paralelno i visoko propusno sekvenciranje. NGS sekvenceri temelje se na masivnoj paralelnoj obradi fragmenata DNK (do milijarde fragmenata u isto vrijeme u odnosu na ranijih maksimalno 96). Pomoću NGS-a može se sekvencirati cijeli genom ili samo određena područja od interesa (ciljano sekvenciranje). Pritom se kao materijal koristi najčešće tumorsko tkivo, odnosno uzorak dobiven biopsijom ili nakon operativnog zahvata. Testiranje nije moguće učiniti na zdravom tkivu jer ono nema navedene genetske promjene koje želimo naći”, navodi te dodaje kako je testiranje moguće iz krvi bolesnika, jer već u početnim fazama bolesti, a osobito kada je bolest uznapredovala, u krvi su prisutne cirkulirajuće tumorske stanice koje su se otkinule od primarne tumorske mase i ušle u krvotok.
U Hrvatskoj je dostupno više genskih testova, a testiranje traje od 2 do 3 tjedna. Cijene se razlikuju ovisno o testu. Konačni cilj analize je pronaći genetske promjene u tumoru koje se mogu blokirati ciljanim lijekovima. Stručnjak ističe da je u ovome trenutku jedna od većih zapreka što nije uvijek moguće razlučiti koja je od nađenih genetskih promjena zaista zaslužna za napredovanje bolesti (driver mutacija), a koja se je tu “našla” sasvim slučajno.
“Određena saznanja imamo iz iskustva liječenja dosadašnjih bolesnika, a možemo reći da su svi bolesnici s metastatskom bolešću pogodni kandidati za gensko testiranje, kako bi se procijenilo postoji li mogućnost primjene ciljane terapije umjesto standardnog onkološkog liječenja. U većini slučajeva standardno liječenje, kad govorimo o fazi uznapredovale i metastatske bolesti, služi za stabilizaciju bolesti određeno vrijeme i produljenje života, no u određenog dijela bolesnika koji primaju ciljanu terapiju može se očekivati i potpuno izlječenje. Primjerice, imunoterapija kao jedan oblik ciljanog liječenja uvela je pravu revoluciju u onkologiji te kod bolesnika s metastatskim melanomom koji su ranije živjeli do godinu dana sada imamo nemali udio bolesnika kod kojih se bolest djelomično ili u potpunosti povukla, a većinom uz vrlo blage nuspojave ili bez njih. Glavna ograničenja primjene ciljane terapije su potreba za testiranjem, njezina cijena (obično se radi o skupim terapijama koje na mjesečnoj razini mogu doseći iznose od više tisuća EUR) te naš nedovoljan znanstveni doseg (za određene mutacije još uvijek nemamo pronađene lijekove) “,zaključio je liječnik.
Prednosti genskih testova
Osim primjene u liječenju, NGS je vrlo učinkovit u molekularnoj dijagnostici genskih bolesti i nasljednih ili nenasljednih karcinoma, tj. genski testovi korisni su nam i u otkrivanju pojedinaca pod rizikom za određena oboljenja. Za sada se ne smatra smislenim testiranje svih osoba, već samo visokorizičnih, koji se upućuju u genska savjetovališta radi odluke o daljnjem postupanju. Generalno se može reći da u osoba koje u obitelji imaju tri ili više bliskih srodnika oboljelih od raka treba provesti dodatne analize. Važna je i dob pojave bolesti, jer se nasljedni tipovi raka u pravilu javljaju u ranijoj dobi nego što je uobičajeno. Gensko testiranje može otkriti postoji li obiteljska sklonost i, u slučaju da postoji, kojem tipu raka. Sukladno rezultatima testiranja, osobi se mogu savjetovati redovitiji i/ili raniji kontrolni pregledi kako bi se bolest, ako se pojavi, otkrila na vrijeme.
Foto: Shutterstock
