Postanemo svjesni svoje boli tek kada bolni signal s periferije stigne u centre za bol u kori velikog mozga
Jedan od najkompliciranijih zahvata u medicini boli prvi put je odrađen u KBC-u Osijek, početkom veljače. Riječ je o ugradnji stimulatora kralježnične moždine u područje vratne kralježnice kod bolesnika s neizdrživom boli u području lijeve ruke zbog traumatske ozljede pleksusa brahijalisa uz pomoć pametnih naočala i platforme za udaljenu podršku. Proveo ga je izv. prof. dr. sc. Ivan Radoš u Zavodu za liječenje boli pri Klinici za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje. Profesor Radoš je i voditelj tog Zavoda, a objašnjava o kakvom je zahvatu riječ i koliko je on važan za pacijente, kao i osječku bolnicu.
U KBC-u Osijek prvi put je učinjen najkompliciraniji zahvat u medicini boli. O čemu je konkretno riječ?
Da ne bi bilo zabune, navedeni zahvat učinjen je prvi put u KBC-u Osijek, ali na razini Hrvatske, isti takav zahvat je napravio dr. Jakob Nemir na “Rebru” kod jednog bolesnika s kompleksnim regionalnim bolnim sindromom. Radi se o stimulaciji kralježnične moždine, tj. ugradnji elektroda neposrednu uz kralježnicu (epiduralni prostor) na koje se pušta električna energija te se preko tih elektroda podražuje kralježnica i djeluje na živce koji prenose signale boli prema mozgu. Naime, mi postanemo svjesni svoje boli tek kada bolni signal s periferije stigne u centre za bol u kori velikog mozga. Djelovanjem električne struje putem tih elektroda na bolni signal u kralježničkoj moždini, mi smanjujemo u konačnici osjet boli.
Zanimljivo je da ste imali i pametne naočale s kamerom…
Sam je zahvat izveden uz pomoć pametnih naočala i platforme za udaljenu podršku. Cijeli je zahvat učinjen uz potporu farmaceutske tvrtke Boston Scientific, tj. Mustafe Özyurta iz Turske i Olivera Totovića, koji su organizirali stručnu suradnju Leeds Hospital iz Velike Britanije i KBC-a Osijek na “SmartGlass remote support platformi”. Sve vrijeme zahvata, Sheila Black, anesteziologinja, subspecijalistica iz medicine boli, iz Leeds Teaching Hospital NHS Trust, pratila je zahvat i vidjela sve ono što ja radim jer sam imao kameru na naočalama, a u isto je vrijeme vidjela i sve RTG snimke i video u realnom vremenu, koji je učinjen fluoroskopom.
Zašto je taj zahvat, kako se ističe, toliko kompliciran? Koliko je dugo trebalo da se vaš tim “uigra”?
Da bi se plasirala elektroda u epiduralni prostor vratne kralježnice, trebate imati puno iskustva u ugradnji elektroda u torakalni dio kralježnice. Cijeli postupak provodi se pod kontrolom fluoroskopa, rentgenskog aparata koji snima video dok vi plasirate elektrode u epiduralni prostor. Epiduralni prostor je jedan “nepostojeći prostor”, naime on se nalazi između dvije ovojnice koje obavijaju leđnu moždinu, a između njih se nalazi negativan tlak koji uzrokuje da su te dvije ovojnice čvrsto sljubljene jedna s drugom pa taj epiduralni prostor praktično i ne postoji, a mi moramo doći specijalnom iglom upravo u taj prostor i u njemu plasirati elektrodu. Milimetar dublji ubod znači da bismo probili ovojnicu bliže kralježnici i ušli direktno u intratekalni prostor s posljedičnim curenjem likvora. To nikako ne želimo postići. Kada smo vrhom igle u epiduralnom prostoru, kroz iglu stavljamo elektrodu koju uvodimo u epiduralni prostor vratne kralježnice do C2 ili C3 vratnog kralješka. Sami postupak plasiranja elektrode gdje želimo, također ponekad može biti kompliciran. A kada sve to napravimo, potrebno je i programiranje elektroda. Moj tim je krenuo s ugradnjom stimulatora kralježnične moždine 2016. godine, ali i sada svakom bolesniku i svakoj ugradnji pristupamo kao i prvom bolesniku s puno pažnje i koncentracije u provođenju zahvata, jer se ovi zahvati ne mogu raditi rutinski. Osim u KBC-u Osijek i KBC-u Zagreb, ugradnja stimulatora kralježnične moždine provodi se u Kliničkoj bolnici Dubrava, tj. prof. D. Chudy sa svojim timom. Sama činjenica da u Hrvatskoj postoje samo tri centra gdje se provodi ugradnja SCS-a, govori sama za sebe da se radi o složenom postupku za koji je potreban cijeli tim, a ne samo operater.
Navodi se da je to i vrlo skup zahvat. Koliko često uopće ima potrebe za njim?
Ugrubo, jedna elektroda košta oko 8000 eura. Često je za bolove u križima i donjim ekstremitetima potrebno ugraditi dvije elektrode, ako je bol obostrana. To znači 16.000 eura samo za elektrode. Baterija je oko 20.000 eura, tako da samo potrošni materijal može stajati oko 36.000 eura. Postoje, naravno, indikacije i kontraindikacije za ugradnju stimulatora kralježnične moždine. S obzirom na cijenu, moraju biti iscrpljeni svi drugi oblici liječenja (operativni zahvati, fizikalna terapija, farmakoterapija, kao i nereagiranje na adjuvantne analgetike, antidepresive i antikonvulzive), kod bolesnika s vrlo jakom i neizdrživom neuropatskom boli.
Naravno, može bolesnik imati sve te uključujuće kriterije, ali ako ima kontraindikacije za primjenu stimulatora, onda također ugradnja stimulatora ne dolazi u obzir. Mi smo prošle godine ugradili 16 stimulatora.
Koliko je on, u konačnici, važan za Zavod za liječenje boli KBC-a Osijek?
Za nas je ovaj zahvat jako važan jer smo mi centar izvrsnosti za neuromodulaciju u liječenju boli, odnosno Referentni centar ministarstva zdravlja za neuromodulaciju boli za Republiku Hrvatsku i ovim zahvatom mi sada pokrivamo plasiranje SCS elektroda duž cijele kralježnice. Bolesnici kojima je neophodan ovaj zahvat ne moraju zbog njega ići u Beč, London ili Berlin. To mogu učiniti i kod nas. Nažalost, neki liječnici i ne znaju da se to radi u Hrvatskoj (do sada je to bio slučaj s neuspjelim operacijama lumbalne kralježnice), pa se bolesnici upućuju na liječenje izvan Hrvatske, pa kada bolesnici traže Ministarstvo zdravlja da im refundira troškove liječenja izvan Hrvatske, onda ih u ministarstvu upute u Osijek. To je u konačnici ušteda i za državu, i za bolesnika, iako se radi o skupom zahvatu.
Blokada koljena injekcijama na uputnicu svojedobno je bila moguća samo u KBC-u Osijek. O kakvom je postupku tu riječ? Zašto je takva terapija bila moguća samo u Osijeku i gdje se sve danas provodi?
Da bi se postupak radiofrekventne blokade genikularnih živaca koji prenose osjet boli iz koljena mogao provoditi, morate imati prostor za to, specifičnu opremu kao i educiran tim koji će to provoditi. Odgovor zašto se to ne provodi u drugim centrima se sam nameće. Ugrubo, kod tog postupka specijalnim iglama dolazimo pod kontrolom fluoroskopa (RTG aparat) u područje živaca koji su važni za prijenos bolnih impulsa iz koljena i puštamo radiofrekventnu energiju koja uzrokuje da se tkivo zagrijava oko samog vrha igle, a samim tim i osjetnih živaca koljena, što onda dovodi do promjena u prijenosu bolnog signala iz koljena. Na sreću više nismo jedini centar gdje se provodi ovaj oblik liječenja. Kolegica iz Rijeke doc.dr.sc. Vlasta Orlić Karbić i njen tim je bio kod nas u Osijeku na edukaciji, kupile su radiofrekventni generator, tako da sada i u Rijeci rade navedene blokade koljena. Trenutačno provodim edukaciju kolega iz Karlovca, te se nadam da će i u Karlovcu uskoro nabaviti radiofrekventni generator i doc.dr.sc. Mirjana Lončarić Katušin sa svojim timom započeti s minimalno invazivnim liječenjem kronične boli koljena, a također su s postupkom započeli i u Općoj bolnici Pula, doc. dr. sc. Lada Kalagac Fabris sa svojim timom, tako da na sreću nismo više jedini u Hrvatskoj gdje se može u sustavu zdravstva napraviti ovaj zahvat.
Koliko je naše zdravstvo u stanju pratiti suvremene trendove u medicini, gdje smo mi u odnosu na ostatak Europe, pa i svijeta?
Mislim da je pitanje možda krivo formulirano. Naime svaki novi postupak koji je uveden u naš zdravstveni sustav ovisi prvenstveno o entuzijazmu pojedinaca. Naravno da bi se mogao realizirati bilo koji novi postupak, ovisi i o ravnateljstvu bolnice i podršci šefa klinike ili odjela. Mi smo u Osijeku imali sreće da smo uvijek imali podršku ravnateljstva bolnice, tako da bez lažne skromnosti možemo reći da danas imamo Zavod za liječenje boli u Kliničkom bolničkom centru Osijek koji je na razini najboljih centara u Europi. Ne treba otkrivati toplu vodu, u Osijeku smo kopirali organizaciju najvećeg centra za liječenje boli iz St. Thomas Hospital iz Londona, a ostali centri u Hrvatskoj pokušavaju organizirati svoje centre po uzoru na Osijek.
Posvećujemo li dovoljno pažnje i prostora implementaciji tehnika za ublažavanje boli?
Nažalost, u nekim centrima za liječenje boli nemaju uvijek podršku ravnateljstva i šefova kao što imamo mi u Osijeku, ali na sreću i to se mijenja, te se svake godine primjećuje sve veći napredak u medicini boli u Hrvatskoj. Također se nadam da će ova godina biti i prijelomna što se tiče uže specijalizacije iz medicine boli. Naime, trenutačno postoji više od 20 ambulanti za liječenje boli koje imaju ugovor s HZZO-om. Neke rade već više od trideset godina. Nažalost, ne rade sve od ugovorenih ambulanti, a i razina kvalitete pojedinih ambulanti je različita. Užom specijalizacijom iz medicine boli postigla bi se ujednačena edukacija liječnika koji se bave liječenjem boli, što bi imalo za posljedicu da naši bolesnici ne trpe nepotrebno bol.
Na žalost još uvijek mnogi bolesnici s karcinomima, kroničnom boli, kao i djeca s raznim bolestima te umirući palijativni bolesnici nepotrebno trpe bol jer, kao što sam rekao prije, ili nedostaje prostor, nedostaje educirano osoblje ili nedostaje oprema za liječenje boli.
Vrlo često čujemo “kad te boli, popij tabletu protiv bolova”. Koliko je to dobro?
Nije dobro trpjeti bol jer neliječena bol djeluje negativno na sve organske sustave. Opće pravilo je, ako procjenjujemo bol po numeričkoj ljestvici od 0 do 10 gdje je 0 stanje bez boli, a 10 neizdrživa bol, i ako je bol veća od 4, treba koristiti neki oblik liječenja boli. U medicini boli farmakoterapija je kamen temeljac, ali jednako su važne i nefarmakološke procedure, minimalno invazivni zahvati u liječenju boli kao i multidisciplinarni timovi i programi za liječenje kronične boli. Takav multidisciplinarni pristup u liječenju kronične boli za sada od 2014. u Republici Hrvatskoj postoji jedino u Kliničkom bolničkom centru Osijek, organiziran također po uzoru na takav oblik liječenja u St. Thomas Hospital u Londonu.
Utječe li bol više na žene ili muškarce, tko je lakše podnosi?
Po statistikama od kronične boli više trpe žene, pa tako i u našem multidisciplinarnom programu za liječenje kronične boli u prosjeku od deset bolesnika imamo sedam žena, a samo tri muškarca. Ali tko se god bavi znanstvenim radom, zna da je statistika varljiva i da brojke, iako bi trebale biti objektivni pokazatelji, često to nisu. Naime, procjena boli je uvijek subjektivna i ovisi o mnogobrojnim faktorima. Tako naime autohtoni stanovnici južne Europe referiraju intenzivniju bol na isti bolni podražaj od autohtonih stanovnika sjeverne Europe. Ja sam mišljenja da muškarci i žene, kao i da stanovnici sjevera i juga Europe imaju isti intenzitet boli na isti bolni podražaj, ali životni stavovi, odgoj, socioekonomske prilike, ranije iskustvo boli, te mnogi drugi faktori djeluju na spuštanje ili podizanje praga za bol koji onda daje rezultate koji se spominju u statistici. Život bez boli temeljno je ljudsko pravo i hoće li hrvatska populacija trpjeti bol, ovisi isključivo o našem (u ovom slučaju mislim liječnika) znanju/neznanju i podršci države, odnosno bolnica i ministarstva da se ta vulnerabilna skupina bolesnika ispravno liječi.
Autor: Suzana Lepan Štefančić
Foto: Shutterstock
