Učestalost pražnjenja crijeva i volumen stolice znatno variraju i u zdravih osoba, pa je teško definirati normalnu frekvenciju pražnjenja i normalnu količinu stolice.
Normalna učestalost stolice razlikuje se od osobe do osobe. Neki ljudi osjećaju se zdravima, a imaju po tri do četiri stolice na dan, drugi opet nisu zabrinuti što imaju svega jednu stolicu svakog trećeg dana.
Povećan broj stolica često je povezan s mekokašastim ili tekućim pražnjenjima (proljev), a kod smanjenog broja stolica uslijedi pražnjenje tvrdog i suhog sadržaja (opstipacija, “zatvor”).
Zbog nepostojanja jasne “normalne” učestalosti pražnjenja crijeva nužno je uspoređivati promjene stolice s prethodnim brojem stolica u istoga bolesnika. Prestanak pražnjenja stolice susreće se kod ileusa: u tom slučaju prekinuta je pasaža plinova i crijevnog sadržaja pa bolesnik nema ni vjetrova niti stolice. Uzrok dugotrajnoj opstipaciji može biti impaktirani feces u ampuli recti (završni dio debelog crijeva), koji se susreće kod starijih ljudi. U tom slučaju pacijent ima vjetrove, a peristaltika je normalna.
Značajan je i izgled stolice
Stolica poput olovke susreće se kod iritabilnog crijeva, ali može upućivati i na stenozu završnog dijela debelog crijeva tumorom, upalom ili ekstraluminalnim procesima. Kod pacijenata koji se žale na tegobe s pražnjenjem treba pregledati stolicu i uočiti njezin izgled, vonj, primjese (krv, sluz, gnoj, paraziti). Nužno je izvršiti rektalni pregled i promotriti izgled fecesa na prstu rukavice.
Melena je stolica crne boje poput katrana, oštra mirisa. Znak je krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta (jednjak, želudac ili dvanaesnik). Pri opsežnom krvarenju stolica je poput crne kaše, a bolesnici pokazuju znakove cirkulacijskog kolapsa. Neki lijekovi npr. preparati željeza i bizmuta mogu obojiti stolicu crnom bojom.
Krvarenje iz rektuma
Pri krvarenju iz debelog crijeva stolica nije crna, već pomiješana sa svježom krvi. Blago krvarenje koje traje godinama, uzrokuje sideropeničnu anemiju. Najčešći uzroci krvarenja iz te regije su hemoroidi, ali ddg. valja pomišljati na kolorektalni karcinom, ulcerozni kolitis, infektivni kolitis, divertikulozu crijeva ili analne fisure.
Pri takvom krvarenju krv je svijetlocrvene boje. Krvarenje iz analne fisure praćeno je bolnom defekacijom. U kolitisu uz proljevaste i krvave stolice opaža se sluz, a nakon svake stolice bolesnici i dalje imaju osjećaju tenezme (nelagodni osjećaj lažnog podražaja na stolicu).
Gnoj u stolici najčešće potječe iz perianalnih apscesa.
Proljev (dijareja) je čest poremećaj u funkciji crijeva. Označava učestale, voluminozne, vodenaste ili kašaste stolice tijekom 24 sata, što je obično praćeno i povećanim brojem stolica (više od tri na dan), perianalnom nelagodnošću, osjećajem hitnosti pražnjenja i povremenom inkontinencijom (nemogućnost zadržavanja stolice). Nekoliko formiranih stolica na dan nisu proljev. Proljev može nastupiti naglo (akutna dijareja) ili se proteže mjesecima ili godinama (kronična dijareja).
Akutni proljev nastaje kod prethodno zdrave osobe i obilježen je učestalim vodenastim stolicama uz brzu dehidraciju i pogoršanje općega stanja. Najčešći uzrok akutnoga proljeva jesu akutne infekcije i to virusne i bakterijske, toksini iz hrane, kemikalije i medikamenti. U pristupu bolesniku s proljevom važna je epidemiološka anamneza, posebno podatak je li obolio s jednakim simptomima još netko iz bolesnikove okoline.
- pojava učestalih vodenastih stolica unutar 24 sata od uzimanja sumnjive hrane upućuje na trovanja toksinima iz hrane
- pojava proljeva 1-3 dana nakon konzumiranja sumnjive hrane pobuđuje sumnju na salmonelozu
- akutna bol u trbuhu, uz mučninu, povraćanje, proljeve upućuje na akutni apendicitis. U tom slučaju povišen je broj leukocita (obično), a postoji i napetost mišića trbuha
- nema li leukocitoze niti mišićnog defansa, a u bolesnika uslijedi mekokašasta stolica treba pomišljati na virusni gastroenteritis, bolest koja ima akutnu sliku tijekom 2- 3 dana, a nakon toga se postepeno povlači
- proljevi uz opće loše stanje, povišenu temperaturu, palpatorni nalaz tumoroznog zadebljanja u trbuhu upućuju na mogućnost akutne manifestacije kronične upalne crijevne bolesti (ulcerozni kolitis ili Crohnova bolest)
Akutni proljev može ugroziti bolesnika, nužno je zbog toga poduzimanje suportivne terapije, bakteriološka analiza uzoraka stolice i ciljana terapija nakon identifikacije uzročnika. Ne uspije li se dokazati uzročnik, a simptomi dalje traju, treba pomišljati na druga kronične bolesti koje se manifestiraju proljevom.
Kronični proljev
Bolesnici s kroničnim proljevom su iscrpljeni, dehidrirani, gube na težini, obično su bez apetita i pokazuju znakove malnutricije (pothranjenosti). Najčešći uzroci kroničnog proljeva su kronične bolesti npr. ulcerozni kolitis, divertikuloza crijeva, kronični pankreatitis, šećerna bolest (dijabetička enteropatija), tuberkuloza crijeva, SID-a. U slučaju hiperperistaltike treba pomišljati na hipertireozu..
Svojstva stolice, te lokacija i kvaliteta eventualne asocirane boli mogu nam mnogo pomoći u orijentaciji.
Voluminozne su stolice najčešće pri bolestima tankoga crijeva ili proksimalnog dijela kolona (gornji dio debelog crijeva). One su često svijetle, vodenaste ili masne, smrdljive, bez krvi, a često sadrže i neprobavljenu hranu.
Stolice maloga volumena uz česte pozive na stolicu, te uz čestu flatulenciju i pražnjenje sluzi upozoravaju na bolest lijevoga dijela kolona i rektuma. Asocirana inkontinencija upućuje na disfunkciju rektalnoga sfinktera, neurološku bolest ili dijabetičku neuropatiju.
Noćna pojava proljeva gotovo uvijek upozorava na organsku bolest. Pojava krvi u stolici upućuje na upalu, infekciju ili neoplazmu.
Gnoj i eksudat (koji se često zamjenjuje sa sluzi) upućuje na upalu i infekciju. Pjenušave stolice sa steatorejom (stolica s povećanom količinom masti) upućuju na nedostatnu probavu ili lošu apsorpciju u crijevima (malapsorpcijski sindrom).
Danas, u doba velikog broja gerijatrijskih bolesnika treba misliti na mezenterijalnu ishemiju, karcinom kolona, na paradoksalni proljev u dulje opstipiranih bolesnika. Dijareja koja nastupi nakon dugotrajne opstipacije treba biti pažljivo analizirana (paradoksalna dijareja). Naime, nužno je pregledati stolicu kod takvih bolesnika, palpirati trbuh i učiniti rektalni pregled poradi sumnje na opstrukciju kolona tumorom, a vodeno pražnjenje u takvih bolesnika nije stolica, nego je eksudat nastao reakcijom sluznice debelog crijeva na opstrukciju.
Naizmjenično zatvor i proljevi, ovisno o pacijentovom općem stanju i karakteru stolica, mogu se pojaviti i pri benignim stanjima, kao što je iritabilni kolon, a i pri karcinomu kolona.
Izražena želja za gubitkom tjelesne težine uza stalne proljeve traži isključenje abususa laksativa.
Moramo se informirati o eventualnoj izloženosti infektivnim agensima, o seksualnoj aktivnosti (homoseksualnost), korelirati simptome s dijetom, (proljev nakon uzimanja mlijeka), o eventualnim emocionalnim konfliktima (iritabilno crijevo) te o prijašnjim operacijama (npr. gastrektomija ili resekcija crijeva).
Prilikom pregleda pacijenta moraju se tražiti promjene karakteristične za bolesti koji izazivaju proljeve. Primjer za to su perianalne fistule ili apscesi (mb. Crohn), artritis (upalne crijevne bolesti), neuropatija (šećerna bolest, amiloidoza ), struma štitnjače, rektalni tumor (vilozni adenom, karcinom), znakovi jetrene bolesti (upalne crijevne bolesti, metastaze tumora koji izaziva proljev). Osim toga treba evaluirati posljedice proljeva, tj. nutritivni status, te stupanj gubitka tekućine i elektrolita.
Dijagnosticiranje bolesti
U dijagnostičkom postupku redoslijed pretraga ovisi prije svega o tome radi li se o akutnom ili kroničnom proljevu te, s obzirom na kliničku sliku, o najvjerojatnijim dijagnostičkim mogućnostima.
- pregled stolice (bakteriološki i parazitološki)
- krvne pretrage uz pregled mokraće, dokazivanje antitijela na histolitičku amebu (metodom IHA, IF, ELISA)
- rektosigmodoskopija uz eventualnu totalnu kolonoskopiju (ako se radi o kroničnim proljevima) uz biopsiju sluznice kolona
- radiološke pretrage
Liječenje
Terapijski u svim vrstama proljeva najvažnije je nadoknaditi tekućinu i elektrolite i potom se koncentrirati na liječenje osnovne bolesti. Akutni proljevi često prestaju spontano, pa osim simptomatske terapije nije indicirano nikakva specifična terapija. Osobito je važno pri tome izbjegavati davanje antibiotika napamet, jer mogu izazvati ozbiljne komplikacije kao što je pseudomembranozni enterokolitis.
Terapija infekcijskih proljeva sastoji se od triju segmenata: rehidracije, dijetetskog tretmana i medikamentozne (anitimikrobne i antiparazitarne) terapije.
Osim specifične terapije za svaku osnovnu bolest služimo se i nespecifičnom terapijom, nespecifičnim antidijaroicima te probioticima – za obnovu crijevne mikroflore.
Uz to je pri svakoj perianalnoj iritaciji važna je lokalna terapija u obliku pranja nakon svake stolice, te kupke i masti.
Autorica teksta:
dr. Gorana Trgo
spec. interne medicine i subspec. gastroenterologije
KB Split
