Imali ste tegobe u vidu glavobolje, slabosti ili pak neku drugu neurološku smetnju. Odlučili ste učiniti magnetnu rezonancu glave na kojoj je opisano kako je moždano tkivo u potpunosti uredno, no u hipofizi je uočen mali tumor veličine 5 mm, opisan kao adenom hipofize.
To vas je veoma zabrinulo i brzo ste potražili pomoć stručnjaka. Bez brige, jedan od 20 nalaza MR mozga glasi upravo ovako. Bitno je naglasiti da u većini slučajeva, pa tako i u ovom opisanom na početku teksta, adenom hipofize nije uzrok tegoba, već potpuno slučajni nalaz. U ovom članku ću se potruditi objasniti što su adenomi hipofize, koje tegobe doista mogu uzrokovati, koje pretrage biste trebali učiniti i kada je potrebno liječiti adenom hipofize.
Tumori hipofize su u većine slučajeva adenomi, odnosno dobroćudni tumori satkani od stanica koje sliče zdravim stanicama hipofize. Rastu na bazi lubanje, u koštanoj udubini koja se zove sela turcika, a u kojoj se inače nalazi zdrava hipofiza. Ovo je veoma skučeno područje iznad kojega se nalaze vidni živci i veliki mozak, sa strana prolaze glavne krvne žile koje opskrbljuju mozak, a ispod se nalaze kosti baze lubanje koje čine “krov” nosne šupljine i sinusa. Jedno od najvažnijih pitanja u daljnjem postupanju endokrinologa jest: kako je tumor otkriven, odnosno, da li se tegobe koje pacijent ima mogu objasniti novootkrivenim tumorom hipofize. Primjerice, pacijent koji ima smetnje vida ili glavobolju i tumor hipofize veličine nekoliko milimetara, najvjerojatnije neće trebati ozbiljniju dijagnostiku niti liječenje, jer tumor hipofize u ovog pacijenta nije povezan s njegovim simptomima.
S druge strane, pacijentica koja ima neredovit menstrualni ciklus i iscjedak iz dojke i pri tome tumor hipofize od par milimetara, svakako zahtjeva daljnju obradu i liječenje, jer i ovako mali tumor može pojačano lučiti prolaktin i tako uzrokovati njezine simptome.
Dakle, kada otkrijemo tumor hipofize moramo odgovoriti na tri važna pitanja koja će nam biti presudna u daljnjim koracima:
- Koliko je tumor velik?
- Luči li zdrava hipofiza i dalje hormone koje bi trebala lučiti?
- Luče li stanice tumora hormone koje ne bi trebale lučiti?
Koliko je važna veličina tumora?
Veličina tumora hipofize je naravno bitna, jer poznavajući veličinu možemo odgovoriti na pitanje da li tumor može uzrokovati probleme poput glavobolje, smetnji vida, mučnine, povraćanja. S druge strane, veličina nam je i bitna kada odlučujemo da li treba liječiti tumor hipofize te kako ga liječiti. Tumore manje od 10 mm nazivamo mikroadenomima, a one veće od 10 mm makroadenomima. Makroadenomi u pravilu zahtijevaju liječenje, ili barem „ozbiljnije“ praćenje, jer svojom veličinom mogu pritisnuti zdravu hipofizu zbog čega ona slabije luči hormone koje bi inače trebala lučiti. Dodatno, makroadenom svojom veličinom može pritiskati okolne strukture i tako uzrokovati glavobolju, smetnje vida ili dvoslike.
Lučenje hormona hipofize
Ovdje ću malo zastati i detaljnije obrazložiti drugo pitanje koje se odnosi na normalno lučenje hormona hipofize. Stanje u kojem hipofiza oslabljeno luči pojedine ili sve hormone se zove hipopituitarizam. Ukoliko oslabljeno rade samo stanice koje luče LH ili FSH (gonadotropine), dolazi do smanjene stimulacije testisa odnosno jajnika, zbog čega muškarci imaju smanjenu koncentraciju testosterona u krvi, erektilnu disfunkciju, smanjen libido i probleme s plodnošću. U žena s druge strane dolazi do izostanka menstrualnog ciklusa i također problema s plodnošću. Smanjeno lučenje hormona rasta iz somatotropnih stanica u odraslih može uzrokovati pojačan umor i pretilost, a u djece i adolescenata uz to može uzrokovati i zaostajanje u rastu.
Od životne je važnosti hormon ACTH, čijim smanjenim lučenjem iz kortikotropnih stanica izostaje i potrebna stimulacija lučenja kortizola iz nadbubrežnih žlijezda. Smanjeno lučenje kortizola će uzrokovati smanjenje koncentracije natrija (soli) u krvi što može uzrokovati smetenost, slabost i niski tlak. I na kraju, smanjeno lučenje TSH iz tireotropnih stanica će uzrokovati oslabljeni rad štitnjače, o čijim simptomima već puno znate. Rast tumora uglavnom postupno dovodi do smanjenog rada hipofize. Prvo „stradaju“ stanice koje luče FSH i LH, potom one koje luče hormon rasta, pa zatim ACTH i na kraju TSH. Jedine stanice hipofize koje zbog rasta tumora mogu pojačano raditi jesu stanice koje luče prolaktin. Objašnjenje tog fenomena je sljedeće: rast tumora smanjuje dotok hormona hipotalamusa koji stimuliraju rad svih stanica hipofize, osim stanica koje luče prolaktin koje hormoni hipotalamusa inhibiraju.
I sada diskusija o trećem važnom pitanju, pojačanom lučenju određenih hormona iz stanica tumora. Otprilike polovica svih tumora ne luči nikakve hormone i takve tumore zovemo nefunkcionalnim adenomima. Druga polovica luči hormone, najčešće prolaktin, potom hormon rasta i na kraju ACTH. Tumori koji luče LH, FSH i TSH su izuzetno rijetki.
Pojačano se znojite i debljate, a muči vas i gubitak mišića? Sve su to simptomi muške menopauze
Adenome hipofize koji luče prolaktin zovemo prolaktinomima. Pojačano lučenje prolaktina smanjuje lučenje LH i FSH iz zdravih stanica hipofize zbog čega kao i u hipopituitarizmu izostaje normalna stimulacija testisa odnosno jajnika. No ovdje smanjeno lučenje LH i FSH nije uzrokovano pritiskom hipofize tumorom! Simptomi su isti kao i simptomi smanjenog lučenja LH i FSH, a u žena se može pojaviti i iscjedak iz dojke, što je posljedica visokog prolaktina. Zanimljivo, kada se prolaktinom otkrije u muškarca, uglavnom je veći od 10 mm, za razliku od žena u kojih su prolaktinomi uglavnom manji. Odgovor na ovo pitanje leži u činjenici da muškarci nerado govore o „onim“ problemima, dok žene brzo potraže pomoć kada im menstrualni ciklus postane neredovit. Pojačano lučenje hormona rasta uzrokuje bolest akromegaliju, dok pojačano lučenje ACTH uzrokuje Cushingovu bolest. O simptomima i znakovima ovih bolesti se može puno pisati i stoga ćemo o njima raspravljati u nekom drugom članku, a za sada ću vas samo zamoliti da „googlate“ ove dijagnoze i vidite kako pacijenti s ovim tumorima izgledaju.
Dijagnostika i liječenje
Ukoliko me još uvijek imate snage pratiti, moram nešto napisati i o dijagnostici i liječenju. Što se tiče dijagnostike, iz mog članka se može zaključiti da trebamo mjeriti sve hormone u pacijenta s novootkrivenim tumorom hipofize. Ovdje ima puno specifičnosti i bitno je da endokrinolog savjetuje koje točno hormone mjeriti, a po potrebi i učiniti takozvane dinamičke endokrinološke testove u kojima se stimulira ili inhibira lučenje određenih hormona. Primjerice, već nakon razgovora s pacijentom i jednog mjerenja prolaktina možemo zaključiti da li adenom luči ili ne luči prolaktin. No jedno mjerenje ACTH ili kortizola nam nije dovoljno niti da potvrdimo da tumor pojačano luči ACTH niti da hipofiza oslabljeno luči kortizol. Naime, ACTH se luči pulzatilno, u jednom trenutku kortizol može biti jako nizak, a u drugom jako visok. Stoga, ukoliko nas zanima da li postoji manjak kortizola, moramo pacijentu dati sintetski ACTH u venu i nakon toga pratiti koliko je kortizol porastao. S druge strane, ako nas zanima da li tumor hipofize pojačano luči ACTH, onda ćemo pacijentu dati tabletu deksametazona koji će „isključiti“ lučenje ACTH iz zdravih stanica hipofize, no ne i iz tumora, zbog čega će u pacijenata s Cushingovom bolešću nakon testa kortizol biti i dalje povišen.
I na kraju liječenje. Većina pacijenata koji imaju tumore hipofize veće od 1 cm trebaju neki oblik liječenja ili intenzivnijeg praćenja. Također, liječenje je potrebno svim pacijentima s tumorima manjim od 1 cm koji luče hormone. Prolaktinome u pravilu liječimo lijekovima (bromokriptin ili kabergolin) koji ciljano djeluju na tumorske stanice tako što blokiraju lučenje prolaktina i potiču odumiranje tumorskih stanica. S ovim lijekovima vrijednosti prolaktina se brzo normaliziraju, a tumori s vremenom bivaju sve manji. Nefunkcionalni tumori i svi drugi tumori se prvo liječe operativnim zahvatom koji se izvodi kroz nosnu šupljinu. Ukoliko nakon operacije zaostane ostatak tumora, isti se može ciljano pozračiti gamma nožem, a za određene tipove tumora (tumore koji luče hormon rasta i ACTH) se koristi liječenje dugodjelujućim somatostatinskim analogom (Sandostatin LAR).
Foto: Shutterstock
