Kada se pacijent sprema za operacijski zahvat, neizbježan i prirodan je strah od boli. To je razumljivo, jer je operacija, uz dobrobit koju nam donosi također i kontrolirana tkivna ozljeda, pa tako uvijek uzrokuje veći ili manji osjet boli
Strah je još i veći s obzirom da se o operacijskoj boli u pripremi bolesnika za zahvat malo govori.
Bol ne treba podrazumijevati
Razlozi da se ne govori o boli su mnogi: uzimamo bol zdravo za gotovo, liječimo ju tek kad je jaka ili neizdrživa, a postoji i jedan općeniti manjak svjesnosti o posljedicama boli, kako kod zdravstvenih profesionalaca, tako i kod pacijenata. Nije rijetkost čuti kako se bolesniku koji trpi jake bolove nakon operacije govori: “Gospodine, operirani ste, u bolnici ste, bolnica – bol, normalno da vas boli kad ste u bolnici!“. Taj stav je posve pogrešan i zastario, jer upravo u bolnici pacijenta ne bi smjelo boljeti, s obzirom na metode suzbijanja boli koje su nam danas na raspolaganju. A riječ bolnica ionako u mnogim jezicima ne dolazi od bol, nego npr. od bolest (češki – nemocnice), ili od gost (engl. hospital od lat. hospes, što znači gost). A ne bismo valjda željeli da nam gosta u kući boli, zar ne?
Svaki pacijent ima različit prag boli i zato je individualan pristup u suzbijanju boli izuzetno važan
Bol je subjektivna reakcija na objektivni stimulus. Svaki pacijent ima različit prag boli, što je zadano genetskim nasljeđem i određeno pojedinom kulturom i podnebljem, a također i svaka operacija ima različit stupanj jačine boli. Stoga pacijentu treba pristupati individualno, a jakost boli treba nastojati objektivizirati. Za to se uglavnom služimo tzv. vizualno-analognom skalom boli (VAS), gdje će pacijent sam odrediti koliko ga u datom trenutku boli.
Trenutno stanje liječenja operacijske boli nažalost nije zadovoljavajuće. Naime, po podacima iz relevantne literature, i do 80% pacijenata trpi akutnu bol nakon operacije, a od njih čak 86% trpi umjerenu/jaku/ekstremnu bol (VAS>3), što je nedopustivo. Korist od suzbijanja poslijeoperacijske boli je velika; prevenirat ćemo tahikardiju, hipertenziju, ishemiju ili infarkt miokarda, oslabljenu plućnu ventilaciju i moguću pneumoniju, prevenirati loše zaraštanje rane i nesanicu, a možda ono najvažnije – smanjit ćemo šansu za prijelaz akutne boli u kroničnu bol, koju je kasnije vrlo teško liječiti. Naime, svaka kronična bol u medicini je jednom bila akutna, pa je ključno prepoznavanje pacijenata sa visokim rizikom, i agresivno suzbijanje akutne poslijeoperacijske boli.
Upotrebom različitih analgetika u koštano – zglobnoj kirurgiji postiže se kontrola boli
Kirurgija koštano-zglobnog sustava je bolna kirurgija, jer su te tjelesne strukture iznimno dobro opskrbljene sa živčanim ograncima. Stoga tradicionalna monoanalgezija sa opioidnim ili neopiodnim analgeticima ovdje nije prihvatljiva. Pristup koji se danas preporuča je tzv. multimodalna analgezija. To je pojam koji je još 1993. godine uveo danski kirurg Henrik Kehlet, i po njegovoj originalnoj definiciji, multimodalna analgezija je uporaba različitih analgetika koji djeluju različitim mehanizmima na različitim mjestima u živčanom sustavu, čime nastaje dopunska ili pojačavajuća analgezija, sa manjim nuspojavama nego pri uporabi pojedinačnih analgetika. U praksi, to je kombinacija lijekova protiv bolova koji se daju preko usta (peroralno), intravenski ili intramuskularno (parenteralno) i ciljano u određena područja tijela (regionalno), ovisno o očekivanom stupnju boli pojedine kirurške procedure.
Regionalna anestezija i analgezija su danas postale standard u ortopedskoj kirurgiji, te u odnosu na opću anesteziju sa poslijeoperacijskim davanjem narkotika ili nesteroidnih antireumatika, imaju velike komparativne prednosti. Uporabom regionalnih metoda anestezije i analgezije postiže se bolja kontrola boli, smanjuje se učestalost poslijeoperacijske mučnine i povraćanja, smanjuje se neuroendokrini (tzv.“kirurški“) stres-odgovor organizma, poboljšava se regionalni krvotok, smanjuje se incidencija infekcije rane, postižu se bolji operacijski uvjeti jer je niži krvni tlak tijekom zahvata, pa time i manje krvarenje, i samim time bolja vidljivost operacijskog polja, ubrzava se poslijeoperacijska rehabilitacija, a po nekim studijama smanjena je i incidencija duboke venske tromboze i plućne embolije.
Regionalna anestezija je primjena lijekova (u pravilu lokalnih anestetika) u neposrednu blizinu živaca, živčanih spletova, korijenova živaca ili kralježnične moždine, sa učinkom anestezije čitavog područja živčane opskrbe ispod mjesta primjene, dakle sprečavanja provođenja bolnih i drugih impulsa od mjesta operacije prema središnjem živčanom sustavu. Kod regionalne analgezije daju se također lokalni anestetici ali u nižim koncentracijama te opioidi, antiupalni i neki drugi lijekovi, s ciljem selektivnijeg učinka na provođenje osjeta boli.
Pod regionalnom anestezijom u ortopediji podrazumijevamo centralne nervne blokove (epiduralna i spinalna anestezija) te periferne nervne blokove gornjeg i donjeg ekstremiteta. Perifernih blokova ima mnogo, a primjenjuju se individualno, ovisno o vrsti operacijskog zahvata i planiranoj rehabilitaciji. Među najčešće izvođene valja spomenuti interskalenski, supraklavikularni, aksilarni blok za operacije na gornjim ekstremitetima, te ishijadični, femoralni, poplitealni blok za operacije na donjim ekstremitetima.
Spinalna anestezija
Spinalna anestezija se izvodi u donjem dijelu leđa, u predjelu slabinske kralježnice gdje više nema kralježnične moždine, pa je mogućnost za neurološku ozljedu minimalna. Izvodi se u sjedećem položaju ili položaju na boku, u lokalnoj anesteziji, sa vrlo tankom iglom, tako da je postupak danas praktički bezbolan i nuspojave su rijetke. U spinalni prostor gdje se nalazi likvor daje se lokalni anestetik, a može se dati i narkotički analgetik, koji značajno produljuje analgetski učinak bloka. Dodatkom morfija, koji je hifdrofilni narkotik i ostaje dugo u spinalnom prostoru, postiže se učinak analgezije od više desetaka sati, pa tako primjerice umjereno bolna operacija ugradnje totalne endoproteze kuka može proći bez ikakvih bolova, ili su ti bolovi minimalni, pa ih je lako suzbiti dodatkom lijekova koji se daju na usta (peroralno) ili intravenski (parenteralno).
Periferni nervni blokovi
Periferni nervni blokovi se izvode vrlo precizno, pod kontrolom oka, uz uporabu ultrazvuka, a može se koristiti i neurostimulator kao dodatna neurofiziološka potvrda položaja vrška igle. Sam postupak je minimalno neugodan i praktički bezbolan. U neposrednu blizinu živaca ili živčanih spletova injicira se veći volumen lokalnog anestetika s djelovanjem i do 24 sata nakon operacije. Ukoliko je to potrebno, može se uz živac ili živčani splet uvesti i tanka cjevčica (tzv. kateter) za kontinuiranu analgeziju nakon operacije, čime se postižu idealni uvjeti za ranu rehabilitaciju.
Periferni nervni blok može se koristiti samostalno ili kao dodatak općoj ili spinalnoj anesteziji, jer analgetski učinci opće anestezije nestaju neposredno po buđenju, a opioidi koji se daju spinalno mogu biti nedostatni za analgeziju kod vrlo bolnih procedura, kao što je primjerice ugradnja totalne endoproteze koljena. Kod te operacije je idealna kombinacija spinalne anestezije sa blokadom dva periferna živca, femoralnog u preponi i ishijadičnog straga na natkoljenici, a svakako je poželjno postaviti i jednu tanku cjevčicu tik uz femoralni živac (takozvani femoralni kateter), jer se bolovi mogu nastaviti i nakon prva 24 sata od operacije koliko drži početni periferni nervni blok. Također, uz davanje razrijeđenog lokalnog anestetika kontinuirano na femoralni kateter te uz redovitu primjenu lijekova protiv bolova na usta, moguće je postići da ova, inače tradicionalno vrlo bolna operacija, bude za pacijenta posve bezbolna, ili da oporavak prođe tek sa minimalnim ili podnošljivim bolovima. Na taj način pacijent je u mogućnosti provoditi ranu fizikalnu terapiju i rehabilitaciju praktički neposredno po operacijskom zahvatu, s ciljem izbjegavanja kontraktura, duboke venske tromboze, upale pluća, i nekih drugih komplikacija.
U ortopediji su također vrlo bolne operacije ramena i lakta, osobito operativno zbrinjavanje poslijeoperacijskih ili poslijetraumatskih kontraktura ramena i lakta, ugradnja totalne endoproteze ramena, te operacije kod tzv. sindroma smrznutog ramena. Tu nam opća anestezija nije dovoljna, jer će pacijent po buđenju trpjeti jake bolove zbog kojih neće moći biti provođena rana fizikalna terapija i rehabilitacija, koja je ključna kod ovih zahvata, da se ne bi kompromitirao učinak same operacije. Stoga uvijek opću anesteziju (ako je nužna) treba kombinirati sa takozvanim interskalenskim blokom (vrlo tanka iglica u predjelu vrata te strane koja se operira; na dubini od 1-2 cm se pronađe brahijalni splet živaca) ili supraklavikularnim blokom (također tanka iglica u predjelu vrata ali neposredno iznad ključne kosti).
Poželjno je i ovdje uvesti tanku cjevčicu (kateter) za kontinuirano davanje lijekova protiv bolova nakon operacije. Redovito treba davati analgetike putem usta, a po potrebi i lijekove koji se daju intravenski, ukoliko uz sve ove mjere i dalje ima jačih bolova. Na kateter se daje razrijeđeni lokalni anestetik kako bi se očuvala motorika i omogućila aktivna fizikalna terapija.
Sažetak: prvih 24 sata po operaciji bolovi su iznimno jaki. Tada je na prvom mjestu regionalna anestezija (spinalna anestezija, koja drži 4-5 sati, te se po potrebi kombinira sa blokovima perifernih živaca; ta blokada perifernih živaca drži do 24 sata). Uz regionalnu anesteziju uvijek treba propisati i redovito uzimanje lijekova protiv bolova na usta, te predvidjeti primjenu analgetika intravenski ukoliko postoji potreba (tzv. probijajući bolovi). Idućih dan-dva se kod bolnijih operacija kontinuirano primjenjuje razrijeđeni lokalni anestetik preko postavljenih katetera kako bi se moglo vježbati, naravno u kombinaciji sa lijekovima koji se uzimaju na usta, te sa primjenom lijekova intravenski po potrebi. U kasnijem tijeku te kod kuće pacijenta po otpustu iz bolnice, u pravilu su dovoljni samo lijekovi protiv bolova koji se uzimaju na usta. Ukoliko je operacija uredno prošla, nakon tjedan dana po operaciji ne očekuje se da bi pacijent imao bilo kakvih značajnijih bolova koji bi ometali svakodnevne životne aktivnosti.
Regionalna anestezija i analgezija nisu naravno idealne metode, one također imaju svoje moguće nuspojave i komplikacije. Od komplikacija treba spomenuti krvarenje, infekciju, sistemsku toksičnost lokalnih anestetika, probleme s disanjem, probleme s mokrenjem i neurološku ozljedu, ali također treba reći da je učestalost tih komplikacija danas vrlo mala, osobito ako regionalne metode anestezije i analgezije izvodi adekvatno obučeno medicinsko osoblje, uz osiguran pristup svoj potrebnoj opremi, i uz adekvatan monitoring pacijenta. Po nekim studijama, šansa za trajnu neurološku ozljedu je tri puta veća uz opću nego uz spinalnu anesteziju, ali treba reći da je statistički uzorak u tim studijama bio jako malen, jer je incidencija neurološke ozljede vrlo niska i kod opće i kod regionalne anestezije.
Poslijeoperacijsko liječenje boli je svakako timski rad u kojem sudjeluju operateri, anesteziolozi, fizijatri, fizioterapeuti, medicinske sestre, koji u svom radu naravno trebaju pratiti protokole temeljene na znanosti, ali također i poštivati individualni pristup svakom pojedinom pacijentu.
Kao zaključak se može reći da je strah od boli normalan i posve razumljiv, da neke operacijske zahvate prati jaka ili vrlo jaka bol, ali da u 21. stoljeću imamo na raspolaganju cijeli arsenal lijekova i metoda te medicinske opreme, koji nam omogućuju učinkovito suzbijanje bilo koje operacijske boli, čak do stupnja da te boli uopće nema. Ono što je ključno jest kvalitetna edukacija svog osoblja koje sudjeluje u provođenju liječenja boli kod pacijenta. Na taj način operacija bez boli polako prestaje biti mit, a postaje stvarnost.
Foto: Shutterstoock
