Od početka IVF-a u osamdesetima prošlog stoljeća, ta je metoda značajno napredovala i etablirale su se mnoge dodatne i uspješne tehnologije.
Tradicionalno je IVF (izvantjelesna oplodnja, odnosno in vitro fertilizacija) za liječenje ženske neplodnosti, a ICSI (intracitoplazmatska spermalna injekcija) za liječenje muške neplodnosti. Kako bi se omogućila oplodnja kod neplodnog sjemena, ICSI-jem se mikrokirurški (pod mikroskopom) unosi 1 spermij u u citoplazmu jajne stanice. Dodatne IVF tehnologije jesu:
- ICSI
- odabir kompetentnih gameta
- kultura blastociste
- zamrzavanje oocita i/ili zametaka (embrija)
- asistirani hatching (izlijeganje)
- IVM (in vitro maturacija – dozrijevanje)
- freeze all tehnologija
- kirurško dobivanje sjemena iz testisa
- morfokinetski ili time-lapse odabir kvalitetnih zametaka
- onkofertilitetni postupci
- darivanje gameta
- reimplantacijska genska dijagnostika (PGD i PGS)
Devet pitanja i odgovora o umjetnoj oplodnji i IVF-u
Kultura blastociste
Zametke je etički dopustivo (i zakonski) razvijati izvantjelesno do stadija kada se mogu i trebaju unijeti u maternicu, radi postizanja trudnoće. To je pet do šest dana nakon oplodnje, tj. stadij blastociste. Blastocista je napredni embrij koji je spreman za implantaciju ( u prirodi i IVF-u). On se izliježe (hatching) iz svoje ovojnice i ponire u endometrij (implantacija).
Kultura blastociste se odabire kada smo IVF/ICSI-jem stvorili više zametaka, u perspektivnom postupku. Koristeći složena hranilišta zametaka i zahtijevan postupak, 50% zametaka dosegne peti dan (D5) razvojni stadij blastociste. Time se postigne selekcija zametaka vrhunske kvalitete i visoke vjerojatnosti za implantaciju i trudnoću. Ipak ta tehnologija nije za sve, jer se i događa zastoj razvitka svih zametaka, te izostane ET. U IVF centrima sa iskustvom, danas se u 70% slučajeva zameci prenašaju treći dan (D3), a u 30% postupaka obavlja se transfer blastociste.
Zašto i kako zamrzavanje u IVF-u, koji su problemi?
Zamrzavanje ili kriopohrana oocita ili zametaka uspješno se rabe više od 30 godina. Ta metoda je neobično važna za IVF jer omogućuje dugotrajnu pohranu gameta, zametaka i tkiva testisa ili jajnika. Danas se koristi brza metoda zamrzavanja, vitrifikacija, koja brzim spuštanjem temperature na -196˚C izbjegava kriooštećenja i održava životnost zamrznutog. Trajanje kriopohrane nema vremenskog ograničenja, a kvaliteta zamrznutog materijala je održana. Postoji mogućnost minimalne štete kod odmrzavanja, ali preživljavanje oocita i zametaka je visoko.
Zamrzavanje oocita i zametaka danas ima iste rezultate i konačan uspjeh. U nas pacijenti mogu odabrati žele li zamrzavanje jajnih stanica ili zametaka, što ovisi o njihovom svjetonazoru. Danas se zamrzavanje koristi u okolnostima:
- suvišne oocite ili zameci u IVF postupku
- freeze all tehnologija
- zamrzavanje spermija nakon kirurškog dobivanja (TESA,TESE)
- zamrzavanje gameta ili zametaka u onkofertilitetu
- očuvanje osobne plodnosti iz socijalnog razloga (elektivno očuvanje plodnosti).
U optimalnom IVF-u oko 30% pacijentica ima mogućnost kriopohrane. Problem kod zamrzavanja je veliki broj ostavljenih zamrznutih zametaka koje parovi više ne žele za svoju reprodukciju. Oni se u nas ne uništavaju, ali ostaju za razmatranje kao ozbiljan etički problem.
Freeze all tehnologija
Nova filozofija uspješnog IVF-a temelji se na snažnijoj stimulaciji ovulacije i raspolaganju s većim brojem jajnih stanica. Ta je ideja prihvatljiva samo uz strategije izbjegavanja i prevenciju rizika hiperstimulacije. Kako danas postoje ti alati, sve se češće odustaje od svježeg ET i zamrznu se svi stvoreni zameci. Oni se kasnije u prirodnom ciklusu, uz povoljniju receptivnost endometrija, vraćaju naknadnim embriotransferom. Time se izbjegne OHSS i postiže visoki uspjeh. Postoji više razloga za freeze all postupak:
- izbjegavanje OHSS-a
- povoljniji endometrij u naknadnom ET
- nepovoljni nalazi hormona u IVF ciklusu
- bolest pacijentice
- novonastale nepovoljnosti za ET
- tanak endometrij
- polipi
- krvarenja
- upale
Onkofertilitetni postupci
Nerijetko se mladi ljudi liječe i izliječe od zloćudnih bolesti. Bolest i liječenje mogu oštetiti funkciju jajnika i testisa. U tim okolnostima obavezna je briga stručnjaka za buduću reprodukciju, što se naziva onkofertilitet. Čim se postavi dijagnoza, a prije gonadotoksičkog liječenja, valja pohraniti jajne stanice, spermije, zametke (ako postoje uvjeti), tkivo testisa ili jajnika. Postoje i adjuvantni lijekovi koji umanjuju gonadotoksičnost kemoterapije.
Očuvanje plodnosti u onkoloških bolesnika je dokazano uspješno. Vrijedna je mogućnost očuvanja vlastite plodnosti tzv. socijalno zamrzavanje jajnih stanica. Koristi se kod objektivnih razloga za odgađanje rađanja, uznapredovale endometrioze i dr.
Darivanje gameta u RH
Darivanje sjemena ili jajnih stanica je u Hrvatskoj dopušteno, ali nažalost taj dio MPO djelatnosti nije u funkciji. Nisu organizirane banke gameta, izostali su darivatelji i donorice (koji trebaju biti neanonimni). Nije organizirani niti uvoz gameta uz EU. To su razlozi da naši parovi na takvo skupo liječenje još uvijek odlaze u inozemstvo.
Što su PGD/PGS – preimplantacijske genske pretrage?
U embriološkom laboratoriju moguća je laserska biopsija vanjskih stanica blastociste i analiza eventualne kromosomske abnormalnosti na 13./18. i 21. kromosomu (PGD-preimplantacijska genska dijagnostika) ili na svim kromosomima (PGS – preimplantacijski genski screening). Čekajući nalaz ET se obavlja šesti dan, ili se blastociste zamrznu, a transfer se odgađa za kasnije.
Te dijagnostičke metode isključuju nenormalne zametke i povisuju vjerojatnost uredne trudnoće. Smanjuje se rizik spontanih pobačaja. Te su metode pogodne za starije žene u kojih su česti kromosomski nekompetentni zameci. Jasno je da takvom selekcijom embrija često izostane ET. PGD i PGS nisu terapijske metode i nisu za mlade pacijentice.
Hrvatski zakon o MPO
Naš Zakon o MPO je dobar, dosta liberalan, nije restriktivan. On omogućuje da neplodan par prema svom svjetonazoru odabire želi li zamrzavanje oocita ili embrija, koliko oocita žele oploditi i koliko embrija (1 ili 2) za ET.
Zakon dopušta darivanje spermija ili jajnih stanica uz neanonimnost darivatelja. Za 6 postupaka IVF-a po paru trošak snosi HZZO, ali je iznos podcijenjen.
Zakon se još usklađuje prema EU direktivama, a sve dopuštene djelatnosti (donacija) nisu još u funkciji.
Uspješnost umjetne oplodnje, odnosno IVF-a Hrvatskoj
Poznato da je da je RH bila sedma zemlja u svijetu koja je postigla trudnoću i porođaj IVF-om (1983.). Od tada Hrvatsku resi visoki ugled u reprodukcijskoj medicini. Do sada je rođeno više od 25 000 IVF djece.
I danas je uspjeh IVF-a u RH usporediv onom na zapadu. Godišnje se obavlja 4500-5000 postupaka, a rađa se više od tisuću djece, što je 3,5% nataliteta.
Ukupna je uspješnost za sve žene 32-35% CPR po embrio transferu. Stopa blizanaca je 18%, a pobačaja 17%. Rezultati bi bili i bolji kada bi IVF centri bili izjednačene kvalitete i kada bi bilo više kriopostupaka. Na žalost ponegdje se previše štedi i improvizira.
Foto: Shutterstock
