Predsjednica Hrvatskog gastroenterološkog društva upozorava da se rak debelog crijeva u Hrvatskoj često otkriva prekasno, iako rana kolonoskopija značajno povećava šanse za izlječenje i smanjuje smrtnost.
“Svaka smrt od raka debelog crijeva danas je nepotrebna jer je ova bolest izlječiva ako se otkrije u ranoj fazi”, upozorila je prof. Ivana Mikolašević, predsjednica Hrvatskog gastroenterološkog društva i predstojnica Klinike za tumore Kliničkog bolničkog centra Rijeka. Od te bolesti u Hrvatskoj umire dvije tisuće ljudi godišnje, iako je bolest, ako se otkrije u ranoj fazi, izlječiva u više od 95 posto slučajeva. Podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ) govore da je rak debelog i završnog crijeva jedan je od najčešćih zloćudnih tumora u svijetu jer čini oko 10% svih dijagnosticiranih tumora, a istodobno je drugi najčešći uzrok smrti od raka na globalnoj razini, nakon raka pluća.
Procjenjuje se da je 2022. godine zabilježeno oko 1,9 milijuna novooboljelih u svijetu i više od 900 tisuća smrtnih ishoda. U Hrvatskoj je 2023. godine dijagnosticirano 3820 novih slučajeva ove bolesti, a u 2024. od nje su umrle 1933 osobe. Krajem 2023. godine u Hrvatskoj je živjelo oko 25 tisuća osoba kojima je tijekom života postavljena dijagnoza raka debelog crijeva. O rizičnim čimbenicima i alarmantnim simptomima ove bolesti te kako reagirati na vrijeme i zaustaviti je u što ranijoj fazi, razgovarali smo s prof. Ivanom Mikolašević, liječnicom koja osim što je izuzetno predana pacijentima, istvoremeno je i vrhunska stručnjakinja koju je Sveučilište Stanford uvrstilo među najutjecajnije znanstvenike mlađe od 40 godina.
Rak debelog crijeva drugi je po redu uzrok smrti od zloćudnih bolesti u Hrvatskoj i na visokom smo drugom mjestu u EU, nakon Mađarske, prema broju umrlih od te bolesti. Zašto imamo tako loše rezultate?
Po mom viđenju stvari, glavni razlog za naše loše rezultate, odnosno visoku smrtnost je upravo otkrivanje karcinoma debelog crijeva u uznapredovalim stadijima. Naime, nerijetko ga otkrivamo upravo kada pacijenti već imaju npr. metastaze jetre i/ili pluća. Prema literaturi, ako se rak debelog crijeva otkrije u lokaliziranom stadiju, kada se bolest nije proširila, petogodišnje preživljenje iznosi oko 90 posto. S druge strane, kada karcinom probije vanjski zid crijeva i zahvati limfne čvorove, situacija se bitno pogoršava. Tada, ovisno o stupnju progresije tumora, petogodišnje preživljavanje varira od 65 posto do svega 9 posto. Svi znamo da kolonoskopija sigurno nije ugodan pregled, ali imajući na umu da doslovno “spašava glavu”, svi koji imaju 50 i više godina, koji imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu ili više čimbenika rizika trebali bi razmišljati da naprave ovaj pregled. Samo ranim otkrivanjem raka debelog crijeva možemo postići rezultate, odnosno ishode preživljenja od ovog raka sukladno razvijenim zemljama Europske unije.
Broj novodijagnosticiranih raste iz godine u godinu?
Da, nažalost svjedoci smo porastu incidencije raka debelog crijeva posljednjih godina. Ono što nas osobito zabrinjava je porast incidencije ovog raka u sve mlađoj populaciji, tako da ovaj rak nije više rijedak ni u mlađih od 40 godina. Kada sam ja učila internu medicinu, rak debelog crijeva bila je bolest starije populacije. Danas, iz pozicije i predstojnika Klinike za tumore, nažalost sve više viđamo mlade ljude s uznapredovanim rakom debelog crijeva.
Zašto sve mlađe osobe obolijevaju od raka debelog crijeva, koji se uglavnom percipira kao bolest starijih osoba?
Nažalost, posljednjih godina viđamo sve više ljudi mlađih od 50 godina koji obolijevaju od ove vrste raka. Svakako, današnji “moderan način života” koji uključuje tjelesnu neaktivnost, brzu prehranu i pretilost je sigurno jedan od vodećih razloga znatnog porasta incidencije ovog raka u mlađoj populaciji. Npr. prema Global Burden of Disease, broj slučajeva raka debelog crijeva kod mlađih od 35 gotovo se udvostručio između 1990. i 2019. godine, s 21.874 na 41.545 slučajeva. Stoga je potrebno raditi na primarnoj prevenciji kolorektalnog karcinoma djelujući na rizične čimbenike za njegov nastanak, kao što su prehrana, tjelesna neaktivnost, povećana tjelesna težina, konzumacija alkohola i uporaba duhana. Sekundarnom prevencijom, odnosno ranim otkrivanjem ove zloćudne novotvorine možemo postići izlječenje u 90 posto slučajeva, te tako bitno utjecati na duljinu i kvalitetu života oboljelih.
Koji su rizični čimbenici i koja mu je populacija najizloženija?
Rizične čimbenike za razvoj raka debelog crijeva možemo podijeliti na one na koje možemo utjecati i na one na koje ne možemo utjecati. Među čimbenike na koje možemo utjecati svakako je prekomjerna težina jer ona povećava rizik od raka debelog crijeva i rektuma, zatim manjak tjelesne aktivnosti, naime, pokazalo se da redovita umjerena do intenzivna tjelesna aktivnost pomaže u smanjenu rizika pojave raka debelog crijeva. Posljednjih godina svi živimo “brzo”, nemamo vremena za pripremu zdrave prehrane i često svi skupa konzumiramo brzu hranu.
Naime, pokazalo se da, prehrana s malo voća i povrća, ona s niskim udjelom vlakana i visokim udjelom masti ili prehrana bogata prerađenim mesom, podižu rizik za nastanak raka debelog crijeva. Prehrana bogata crvenim mesom ili prehrana bogata prerađenim mesom, poput hrenovki, povećava rizik od raka debelog crijeva tako što usporava probavu i produljuje boravak potencijalno opasnih tvari u crijevima. Stoga naša prehrana treba što više sadržavati cjelovite žitarice, svježe voće i povrće te trebamo izbjegavati zašećerene sokove i slatkiše. Pušenje je poznati uzrok raka pluća, međutim, povezano je i s mnogim drugim karcinomima, uključujući i rak debelog crijeva. Što se alkohola tiče, već i umjerena konzumacija povezana je s rakom debelog crijeva.
Rizični čimbenici na koje ne možemo djelovati su pozitivna obiteljska anamneza, znači postojanje karcinoma debelog crijeva u obitelji, pozitivna osobna anamneza, odnosno rak jajnika ili prisutnost visokorizičnih polipa u crijevu ranije u životu, zatim nasljedni sindromi kao što su obiteljska adenomatozna polipoza, Lynchov sindrom, upalne bolesti crijeva, odnosno ulcerozni kolitis ili Chronova bolest te na kraju, starija dob. Naime, rizik raste ako imate pozitivnu obiteljsku anamnezu, tj. ako su npr. vaš otac, majka, braća, sestre imali manje od 50 godina kada im je otkriven rak debelog crijeva. To znači ako je npr. nekome otac s 47 godina imao rak debelog crijeva, ta osoba mora napravit kolonoskopiju deset godina ranije, dakle u dobi od 37 godina.
No, riječ je o raku koji se može prevenirati ranim otkrivanjem?
Da, upravo tako. Kolorektalni karcinom ili rak debelog crijeva je bolest koja rezultira nekontroliranim rastom abnormalnih stanica koje potječu iz kolona ili rektuma. Nakupljanje genetskih mutacija, bilo stečenih ili naslijeđenih, dovodi do transformacije normalnog epitela debelog crijeva u prekanceroznu leziju (adenom) i, na posljetku, u invazivni karcinom. Razvoj kolorektalnog karcinoma ili raka debelog crijeva iz adenomatoznih polipa koji se displastično mijenjaju traje između deset i petnaest godina, što znači da će rano otkrivanje i uklanjanje polipa u debelom crijevu smanjiti učestalost razvoja raka.
Okolinski i genetski čimbenici mogu povećati vjerojatnost razvoja ovog karcinoma. Iako naslijeđena sklonost rezultira najvišim rizikom, većina karcinoma debelog crijeva je sporadična. Ako se kolorektalni karcinom prepozna i tretira u ranoj fazi, dok je tumor lokaliziran u probavnoj cijevi, postotak izlječenja je vrlo visok, odnosno postotak preživljenja u petogodišnjem praćenju je oko 90 posto. Jednom kada karcinom probije vanjski zid crijeva i zahvati limfne čvorove, situacija se bitno komplicira. Tada ovisno o stupnju progresije tumora petogodišnje preživljavanje varira od 65 posto do 9 posto.
U Hrvatskoj od 2007. imamo Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva kojem je cilj značajno smanjiti smrtnost od te bolesti. Kako program funkcionira, koju populaciju obuhvaća i koliko je učinkovit?
Ciljna skupina ovog programa su zdrave osobe oba spola u dobi između 50 i 74 godine s uobičajenim rizikom za razvoj raka debelog crijeva. Bitno je istaknuti da je prevencija raka debelog crijeva vrlo uspješna, kao i da ovaj rak ne boli dok nastaje i u početnoj je fazi. Osoba nema znakova da ima rak sve dok bolest ne dođe u poodmaklu fazu, a tada je liječenje teže i manje uspješno. Ovu vrstu raka moguće je spriječiti otkrivanjem premalignih lezija tzv. polipa debelog crijeva.
Njihovim uklanjanjem za vrijeme kolonoskopskog pregleda i nakon toga redovitom kontrolom, po uputi gastroenterologa, moguće je izbjeći nastanak raka. Sve osobe s pozitivnim nalazom pregledanih uzoraka stolice na skrivenu krv pozivaju se na kolonoskopski pregled radi utvrđivanja uzroka pojave krvi u stolici. Tijekom kolonoskopije moguće je ujedno uzeti uzorak tkiva za analizu i ako se otkrije polip, odstraniti ga, čime se sprečava nastanak raka. Ako se rak otkrije u početnom stadiju, izgledi za izlječenje su veliki. Važno je i otkrivanje osoba s povišenim rizikom za one bolesti ili stanja koji su povezani s češćom pojavom raka debelog crijeva koji bi na pregled trebali biti upućeni i prije 50. godine života.
Najveći je problem, nažalost, nedovoljan odaziv. Većina građana koji na kućnu adresu dobije od nadležnog zavoda za javno zdravstvo frankirani poziv s malim priborom za uzimanje uzorka, taj poziv ignorira. Koliko se pozvanih odazove i pošalje uzorak stolice u nadležni ZZJZ?
Nažalost odaziv na nacionalni program probira na karcinom debelog crijeva u Hrvatskoj je nizak. Udio testiranih osoba i dalje nije viši od 25% te još uvijek nije dostatan da se počnu ostvarivati dugoročni ciljevi Nacionalnog programa, a to je smanjenje pojavnosti karcinoma debelog crijeva, te poboljšanje ishoda liječenja, odnosno preživljenja od ove vrste raka. U skladu s tim, potrebno je informirati o probiru i ovoj bolesti građane te intenzivirati neprekidnu edukaciju, ali i sveobuhvatnu kampanju kojom će se popularizirati te promicati ovakav preventivni program. Npr. u nama susjednoj Sloveniji je tijekom pet godina smanjena pojavnost ovog raka za više od 20 posto i to zahvaljujući visokom udjelu osoba koje obave ovaj jednostavan pregled stolice. Također imaju i znatno veće neto petogodišnje preživljenje oboljelih otkrivenih u ovom programu.
Kako smanjiti smrtnost ako se stariji ne odazivaju na probir, a mlađi, koji obolijevaju sve više, nisu njime ni obuhvaćeni?
Da, nažalost, u Hrvatskoj se rak debelog crijeva često otkriva u stadijima kada su nam mogućnosti liječenja ograničene, stoga dok ne budemo podigli svijest o važnosti rane detekcije kako raka debelog crijeva tako i detekcije premalignih lezija, odnosno polipa debelog crijeva nećemo postići rezultate liječenja kakve imaju razvijene zemlje Europske unije.
Koji simptomi ukazuju na mogući rak debelog crijeva i kako ubrzati put pacijenta, da bi što prije dobio adekvatnu liječničku pomoć?
Rak debelog crijeva često u početku ne daje jasne simptome, zbog čega je rano otkrivanje kroz preventivne preglede iznimno važno. Ipak, kako bolest napreduje, mogu se pojaviti sljedeći znakovi: promjene u pražnjenju crijeva (proljev, zatvor ili izmjena oba), krv u stolici (svijetla ili tamna), tanka stolica, proljevi, izmjene opstipacije (zatvora) i proljeva (sužen lumen crijeva), osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva. Također, kako bolest napreduje javlja se anemija (smanjena razina hemoglobina u krvi) i mršavljenje. No, mi ne želimo da rak debelog crijeva pokaže simptome jer to već znači da je bolest često već napredovala, dakle mi želimo otkriti rak debelog crijeva prije nego on da simptome.
Pacijent sa sumnjom na rak debelog crijeva svakako bi pri upućivanju gastroenterologu trebao imati učinjenu kompletnu krvnu sliku s biokemijskom analizom (uključujući serumsko željezo, feritin, jetrene i bubrežne parametre) i koagulogram, poželjno i ukoliko je to moguće da pacijent ima učinjen i ultrazvuk abdomena, te također ukoliko je to moguće rendgensku snimku srca i pluća. Korisno je i da pacijent ima kratki tijek bolesti napisan od strane liječnika obiteljske medicine, te popis lijekova koje pacijent uzima, osobito popis lijekova koji utječu na zgrušavanje krvi.
Kolonoskopija nije ugodan pregled i vjerojatno je to dobrim dijelom razlog zbog čega ljudi izbjegavaju ovaj pregled. Međutim, kolonoskopija je ključna?
Apsolutno, kolonoskopija je metoda koja definitivno nema alternative. Tijekom kolonoskopije mi možemo vidjet unutrašnjost crijeva, možemo uzet biospije, možemo detektirat polip (premalignu leziju iz koje se može razvit invazivni karcinom), te isto trako tijekom kolonoskopije možemo i odstranit taj polip. Da bi tijekom kolonoskopije mogli odstranit polip, nužno je da pacijenti ima učinjenu krvnu sliku (broj trombocita u krvi), te da ima učinjen koagulogram, te ukoliko uzima neki od lijekova koji utječu na zgrušavanje krvi da u dogovoru sa svojim liječnikom, a sukladno smjernicama taj lijek se zamjeni s niskomolekularnim heparinom kako bi se zahvat polipektomije mogao odraditi.
Zašto kolonoskopija nije uvijek u općoj anesteziji?
U puno naših centara u Hrvatskoj radimo kolonoskopiju u prisvjesnoj sedaciji ili općoj anesteziji. Navedeno se radi u dogovoru s ordinarijusom, odnosno vodećim gastroenterologom ako za to postoji indikacija. Nama je zapravo lakše raditi kolonoskopiju kada pacijenti nisu sedirani jer je kod kolonoskopije često potrebna i suradnja pacijenta (npr. duboko udahnuti i zadržati zrak) da bi se neki dio debelog crijeva lakše “prošao”. Da bi pacijent surađivao s nama, mora biti pri svijesti. Iz osobnog iskustva, kolonoskopija je neugodan pregled, ali kod svakog pacijenta je razina boli individualna. Meni je, recimo, rađena kolonoskopija bez anestezije ili sedacije. Naravno, ako postoji bilo kakva indikacija, kolonoskopija se u bilo kojem centru u Hrvatskoj može napraviti u općoj anesteziji ili prisvjesnoj sedaciji.
Svake godine u ožujku kampanjom se nastoji educirati i motivirati građane na preventivne preglede i povećati broj kontrolnih kolonoskopija. Koja je vaša poruka ljudima po pitanju raka debelog crijeva?
Potrebno je raditi na primarnoj prevenciji kolorektalnog karcinoma; moramo djelovati na rizične čimbenike za njegov nastanak, kao što su prehrana, tjelesna neaktivnost, povećana tjelesna težina, konzumacija alkohola i uporaba duhana. Sekundarnom prevencijom, odnosno ranim otkrivanjem ove zloćudne novotvorine možemo postići izlječenje u 90% slučajeva, te tako bitno utjecati na duljinu i kvalitetu života oboljelih. Dakle, ako se na vrijeme otkrije, rak debelog crijeva izlječiv je u 9 od 10 slučajeva. Stoga je važno redovno se odazivati na preventivne preglede. Što ranije otkrivanje raka debelog crijeva testiranjem stolice na prisutnost golim okom nevidljive krvi (okultno krvarenje) te kolonoskopijom, spašava živote. Naš cilj je razbiti strah i stigmu oko ovog pregleda (kolonoskopije) te potaknuti građane da se brinu o svom zdravlju. Preventivni pregledi su najbolji način borbe protiv raka debelog crijeva.
(Romana Kovačević Barišić)
