Redovitim cijepljenjem rizičnih, i primjenom antivirusnih lijekova, napose onih za kućnu upotrebu koji bi trebali uskoro postati široko dostupni, problemi bi se mogli svesti na minimum.
Kako se omikron širi Europom tako se u medijima pojavljuju spekulacije da bi neke države mogle proglasiti bolest COVID-19 endemskom bolešću, pa čak i da je vrijeme da se ona takvom proglasi općenitom. Za odgovor na to pitanje i druga povezana s pojmom ‘endemska bolest’ raspitali smo se kod doc. dr. sc. Ilije Brizića iz Centra izvrsnosti za virusnu imunologiju i cjepiva Medicinskog fakulteta u Rijeci.
Što to znači virusna endemska bolest? Koje su njezine karakteristike, kada ona nastupa, koliko ih danas poznajemo?
Za početak treba pojasniti dva pojma koja se trenutno puno više spominju, epidemija i pandemija. Epidemija označava neočekivano širenje bolesti u određenom geografskom području, dok pandemija znači da se bolest širi vrlo brzo i obično se definira eksponencijalnim povećanjem broja slučajeva te zahvaća više geografskih područja. Odnosno razlikujemo ih na temelju brzine širenja bolesti, a ne na temelju težine bolesti. Također, epidemije se obično predvidivo šire i može ih se obuzdati, dok su pandemije obično izvan kontrole, kao što to možemo vidjeti na primjeru širenja SARS-CoV-2 virusa. S druge strane nedavni primjer epidemije je epidemija Ebola virusa, koji se širio u zapadnoj Africi i čije je širenje trenutno pod kontrolom. Endemska bolest je bolest koja je stalno prisutna, obično u određenom području, te možemo predvidjeti njezino kretanje, odnosno broj ljudi koji će imati tu bolest. Jedan od glavnih kriterija za endemiju je da je reproduktivni broj jednak 1, odnosno da zaražena osoba u prosjeku zarazi samo jednu novu osobu i tako se broj inficiranih osoba održava u manje-više stabilnim brojevima tijekom godine. Postoji ogroman broj endemskih bolesti, odnosno to su sve infektivne bolesti koji nisu u stanju pandemije ili epidemije, a prisutne su u određenom području svijeta. Vodene kozice su jedan takav primjer za koji svi znamo, jer se infekcija događa svake godine u određenog broja djece. Ako želimo povući paralelu sa COVID-19, onda možemo za primjer uzeti četiri ‘stara’ endemska koronavirusa. Kao i brojni drugi virusi, oni inficiraju veliki broj ljudi uglavnom sezonalno (jesen/zima) i uzrokuju prehlade. Odnosno, to su virusi koje viđamo uobičajeno svake godine. Drugi primjer je malarija koja je endemska bolest u nekim područjima svijeta. Endemija može prijeći u epidemiju, a jedan od primjera je prethodno spomenuti Ebola virus koji je endemski u određenom području Afrike. Drugi primjer je Zika virus koji je endemski u određenim dijelovima Afrike i Azije, a uzrokovao je epidemiju u Amerikama kada je došlo do prijenosa virusa prije nekoliko godina.
Možemo li cijepljenjem djece zaustaviti pandemiju? Evo što kaže imunolog Bojan Polić
Često se priča da bi COVID-19 trebao prijeći u endemsku bolest i to vrlo uskoro. Da li je to izgledno, koji su preduvjeti po vama da se to dogodi?
Svi uzročnici epidemija/pandemija u osnovi imaju dva moguća ishoda, ili će biti eliminirani ili će postati endemski. Na primjer, SARS virus koji se pojavio 2002. godine je praktično eliminiran, vjerojatno zbog efikasnog obuzdavanja širenja virusa. S obzirom da je SARS-CoV-2 raširen po cijelom svijetu i da može ponovno inficirati i one koje su preboljeli ili su cijepljeni, primarno zahvaljujući nastanku novih varijanti ali i zbog slabljenja zaštite tijekom vremena, te njegovih imunosubverzivnih mehanizama, ovaj virus nećemo moći eliminirati već će on vrlo vjerojatno postati endemski. Osim toga, već sada je uočeno da ovaj virus može inficirati i neke životinje u našem okolišu, odnosno našao je i nove domaćine, te je gotovo nemoguće da ćemo uspjeti eliminirati ga. Veliki broj stručnjaka, uključujući stručnjake Svjetske zdravstvene organizacije, smatra da će COVID-19 uskoro prijeći u endemsku bolest, moguće već ove godine. Smatram da je to moguće, jer će uskoro većina zemalja imati izrazito velik udio stanovnika koji ili su preboljeli COVID-19 ili su cijepljeni, ili oboje. Prebolijevanje i cijepljenje stvaraju imunološku memoriju. To znači da će izrazita većina stanovništva imati određenu razinu imunosti na virus i biti zaštićena od razvoja težih oblika bolesti, unatoč nastanku određenih promjena u virusu, odnosno novih varijanti. Virus će se i dalje (vjerojatno sezonski) u određenoj mjeri širiti, iako je teško predvidjeti koliko će se uspješno širiti u populaciji koja posjeduje određeni ”kolektivni imunitet”. Omicron varijanta je dokaz da ovaj virus može generirati varijante koje su izrazito efikasne u infekciji onih koji su već preboljeli COVID-19, tako da je teško za očekivati da će vrlo brzo doseći kriterij endemije da je reproduktivni broj jednak 1, odnosno da zaražena osoba u prosjeku zarazi samo jednu novu. Međutim, za očekivati je da u dogledno vrijeme virus neće više predstavljati takav problem kao što je to bilo do sada. Virus će i dalje biti opasan za rizične skupine. Međutim, redovitim cijepljenjem rizičnih, i primjenom antivirusnih lijekova, napose onih za kućnu upotrebu koji bi trebali uskoro postati široko dostupni, problemi bi se mogli svesti na minimum. Međutim, izrazito je važno napomenuti da je trenutno ključno i dalje ulagati napore u cijepljenje, kako u Hrvatskoj tako i u drugim državama, a posebice u državama koje do sada nisu imale pristup značajnim količinama cjepiva kako bi se što više približili stanju gdje ovaj virus minimalno utječe na naše živote. Ovaj virus nas je već nekoliko puta vrlo neugodno iznenadio i potreban je i dalje oprez. Znanstvenici puno pretpostavki temelje na ponašanju endemskih koronavirusa koji su već dugo s nama. Ovi virusi uzrokuju prehlade, odnosno ne uzrokuju teže posljedice. Pretpostavlja se da je to barem djelomično zato jer djeca već vrlo rano prebole ove viruse, te su tijekom života još nekoliko puta izložena istim virusima, što im onda stvara imunološku zaštitu od težih posljedica kasnije u životu. Uočeno je da za jedan od takvih virusa, koronavirus 229E, serum ljudi uzet 80-ih godina prošlog stoljeća dobro neutralizira varijante virusa koje su tada kružile, dok slabo neutralizira varijante iz 90-ih godina. Tako da to ukazuje da se endemski koronavirusi vjerojatno održavaju u populaciji na način da stvaraju nove varijante koje onda mogu inficirati ljude koji su već preboljeli, odnosno to je način kako su postali endemski a nisu iskorijenjeni. S druge strane, imunitet stečen prethodnim infekcijama sprečava veće probleme, odnosno ograničava širenje.
Kako to da ostale endemske bolesti prije toga nisu bile pandemijske ili epidemijske? Ili doista jesu ali nedovoljnog intenziteta za poduzimanje nekih općih mjera kao što je to slučaj sada?
Što se tiče virusa jako je teško generalizirati. Svaki virus, odnosno obitelji virusa imaju svoje specifičnosti, odnosno njihova biologija se značajno razlikuje. SARS-CoV-2 je virus koji je potpuno nov, odnosno prešao je na ljude 2019. godine. Druga krajnost bi bili primjerice herpesvirusi. U skupinu herpesvirusa, osim svima poznatog uzročnika herpesa, spada primjerice i uzročnik vodenih kozica koji se naziva varičela-zoster virus, citomegalovirus koji je glavni uzročnik prirođenih infekcija, ali i virus koji uzrokuje mononukleozu koji se naziva Epstein-Barr virus, te drugi. Oni su karakteristični i po tome što nakon infekcije ostaju doživotno u domaćinu. Ovi virusi su endemski u cijelom svijetu i svake godine inficiraju veliki broj ljudi, uglavnom djece. Neki od herpesvirusa su stekli mogućnost infekcije ljudi i prije nego što je nastao moderni čovjek, odnosno oni su s nama prolazili evoluciju milijunima godina, tako da je uopće teško razumjeti ili analizirati te procese u kontekstu takvih virusa koji nas ”oduvijek” inficiraju. Iako postoje određena saznanja za druge patogene, najviše znamo o onima koji su u nekoliko zadnjih desetljeća uzrokovali epidemije/pandemije. Najpoznatiji primjer je Španjolska gripa, vrsta ptičje gripe, koja je trajala u periodu od 1918.-1920. godine i za koju se pretpostavlja da je rezultirala smrću više od 50 milijuna ljudi. To se je dogodilo jer se Španjolska gripa toliko razlikovala od prethodnih gripa koje su inficirale ljude da ju imunitet stečen prethodnim izlaganjima gripi nije značajno prepoznavao, te je time bila u poziciji da može inficirati praktički svaku osobu i uzrokovati bolest. Naravno, i drugi poznati povijesni parametri su doprinijeli težini te pandemije. U trenutku kada je stečen određeni kolektivni imunitet, odnosno kada je većina populacije preboljela Španjolsku gripu, imunološka zaštita stečena prebolijevanjem je zaustavila pandemiju, odnosno virus je postao endemski. Gripa naravno ima dosta drugačiju biologiju od SARS-CoV-2 i značajno se mijenja, ali ”potomci” Španjolske gripe kruže i danas u svijetu i uzrokuju i do 600 000 smrti godišnje.
Koliko traje da bolest prijeđe u endemsku, sasvim sigurno to nije nekoliko mjeseci, pretpostavljam da je preduvjet da većina stanovništva stekne kakvu-takvu imunost?
Trajanje je teško predvidjeti i ovisi o brojnim faktorima. Međutim, u slučaju virusa poput SARS-CoV-2 ključno je steći određenu razinu kolektivne imunosti, bilo cijepljenjem ili prebolijevanjem, koja će ograničiti brzo širenje bolesti. Jedan od temeljnih kriterija je da reproduktivni faktor padne na oko 1. U slučaju COVID-19, unatoč predviđanjima, još uvijek nije jasno kada će ući fazu endemije. Vjerojatno će u nekim državama koje su dobro procijepljene do toga doći ranije. Već je bilo naznaka da u nekim državama, npr. Ujedinjeno Kraljevstvo, virus ulazi u endemsku fazu, međutim pojava i širenje Omicrona je definitivno odgodilo taj trenutak.
Interesantan je slučaj flurone, gdje imamo endemsku bolest, gripu, koja može zaraziti osobu istodobno s koronavirusom. Ako i COVID-19 postane endemskom bolešću, hoće li i dalje ostati ta mogućnost, hoće li flurona i dalje biti opasna?
S obzirom da se brojni respiratorni virusi jako šire u istom periodu godine, nije ništa neobično da dođe do infekcije s dva respiratorna virusa koji se istovremeno šire. Štoviše, može biti i više od dva različita virusa i takvi slučajevi su zabilježeni. ”Flurona” je samo jedan od primjera da moramo biti jako oprezni s informacijama koje kruže, jer je ”flurona” primarno medijski spin, a puno manje nešto novo ili dodatni razlog za zabrinutost. Po mom mišljenju niska razina COVID-19 procijepljenosti u Hrvatskoj je i dalje apsolutno važnija vijest od flurone. Slučajevi ko-infekcije gripom i SARS-CoV-2 su zabilježeni i puno prije vijesti koja se proširila, te nije uočeno da rezultira značajno težim ishodima[I1] bolesti. Na kraju krajeva, korona i gripa su dva različita tipa virusa sa različitim strategijama infekcije i umnažanja tako da nema straha da će ko-infekcija stvoriti novi virus.
Kako to da upravo, primjerice, na gripu već nismo razvili prirodnu otpornost a pandemiju smo imali prije više od stotinu godina, dakle prije nekoliko generacija?
Određenu ”kolektivnu imunost” na gripu imamo jer se svake godine određeni broj ljudi zarazi, te se dio ljudi cijepi. Međutim, gripa je virus koji se značajno mijenja svake godine, pa joj to omogućuje da svake godine iznova inficira određeni broj ljudi, nekad više, nekad manje. Jedan od najvećih strahova znanstvenika koji se bave infektivnim bolestima je da će se opet pojaviti novi soj gripe kojeg neće prepoznavati naša imunost stečena prethodnim izlaganjima gripi ili cjepivu, jer u tome leži potencijal nastanka nove pandemije gripe.
Da li je točno da ćemo se i protiv novog koronavirusa cijepiti godišnje kao i protiv gripe? Hoće li biti moguće napraviti cjepivo kojim bi se istodobno cijepilo i protiv gripe i protiv koronavirusa, možda bi to moglo biti mRNA cjepivo iako se radi o dva različita virusa?
To je za sada teško predvidjeti. Tri doze cjepiva za koronavirus štite vrlo dobro od teških oblika bolesti (~90%), čak i u slučaju Omicron varijante. S druge strane, zaštita od infekcije Omicronom je manje efikasna. Za sada nema podataka da je za većinu populacije potrebna dodatna (četvrta) doza postojećeg cjepiva. Od ovoga naravno odstupaju određene skupine ljudi, kao što su imunokompromitirani, koji se moraju redovito docjepljivati. Bit će potrebno pratiti situaciju i eventualno vršiti docjepljivanje ako se virus bude i dalje širio ovako efikasno kao što je to trenutno slučaj s Omicron varijantom. Idealno, moći će se predvidjeti koja će varijanta dominirati u određenom periodu, pa bi se onda cjepivo moglo prilagođavati na godišnjoj bazi kao i za gripu. Može se kombinirati cjepivo za gripu i COVID-19, međutim to je trenutno u razvoju i trebat ćemo pričekati još neko vrijeme kako bi saznali koliko su efikasna takva cjepiva. Osim toga, u razvoju su brojna nova cjepiva, uključujući i cjepiva koja bi mogla biti univerzalna za sve varijante ili cjepiva koja bi se primjenjivala intranazalno pa bi time štitila puno bolje na mjestu ulaska virusa, ali o tome za sada možemo samo nagađati jer nemamo dovoljno podataka koje su njihove šanse za uspjeh.
Kada o otpornosti govorimo, imamo situaciju da bakterije postaju otporni na antibiotike. Ima li opasnosti da učestalo cijepljenje izazove isto takvu pojavu u slučaju gripe ili koronavirusa?
Sezonske gripe su porijeklom iz životinja (ptica) i tamo se oblikuju virusi koji će nas inficirati. Ni jedna varijanta koronavirusa koja se uspješno širila nije nastala zbog cijepljenja. Naravno, ako se istovremeno šire dvije varijante ili dva soja jednog virusa, a populacija je imuna je jedan od njih, onda će se onaj drugi bolje širiti. Mi znamo da je u biologiji pravilo ako postoji neki selekcijski tlak, onda će organizmi tražiti način da ga izbjegnu, ali u slučaju cjepiva to nije za sada bio značajan problem. Osim toga, u nekim državama gdje je obavezno cijepljenje protiv gripe za zdravstvene djelatnike su neki od njih cijepljeni i više od 30 puta, odnosno 30 godina za redom i nisu uočene nikakve anomalije po tom pitanju. Nadalje, nije isto razviti mehanizme izbjegavanja jednog tipa antibiotika nasuprot imunom sustavu koji stvara više tipova zaštite. Čak i kod jednokomponentnih vakcina (tipa cjepiva za COVID-19 gdje se inducira imuni odgovor samo na protein šiljak) nastaju različiti tipovi protutijela i stanične imunosti koji prepoznaju različite regije proteina šiljka.
Iako je gripa endemska bolest, svejedno je 2017. godine izazvala smrt gotovo 6.000 ljudi, znači li to da takva bolest može povremeno izaći iz svojih okvira ili je ta godina bila specifičan slučaj?
Gripa se mijenja/evoluira puno više ne godišnjoj razini, što joj omogućuju da uvijek može inficirati nove ljude. Zato su nam potrebna i nova cjepiva svake godine. Veliki dio ljudi ima određenu razinu imunosti na gripu pa nema teže posljedice.
Foto: Nel Pavletić/Pixsell, Shutterstock
