Iako se razina kreatinina u krvi rutinski provjerava kao pokazatelj rada bubrega, stvarni zlatni standard za procjenu njihove funkcije znatno je složeniji. Suvremena medicina koristi napredne markere i formule koje daju precizniju sliku i pomažu u ranom otkrivanju bolesti.
Ključni pokazatelj zdravlja bubrega je brzina glomerularne filtracije (GFR), koja mjeri volumen krvi koji bubrežni filteri, poznati kao glomeruli, uspiju očistiti u jednoj minuti. GFR se smatra najboljim ukupnim indeksom bubrežne funkcije jer precizno odražava njihovu temeljnu ulogu, a to je uklanjanje otpadnih tvari iz organizma. Normalne vrijednosti GFR-a kod mladih, zdravih odraslih osoba iznose oko 120 ml/min/1.73 m², no one prirodno opadaju s godinama. Međutim, trajno smanjenje GFR-a ispod 60 ml/min/1.73 m² jasan je znak kronične bubrežne bolesti i povezano je s povećanim rizikom od komplikacija, uključujući i kardiovaskularne bolesti. Rano otkrivanje smanjenog GFR-a presudno je za pravovremenu dijagnozu, liječenje i usporavanje napredovanja bolesti.
Egzogeni markeri
Pravi, teorijski zlatni standard za mjerenje GFR-a, poznat kao mjereni GFR (mGFR), uključuje primjenu tvari koje se unose u tijelo, takozvanih egzogenih markera. Najpoznatiji među njima je inulin, polisaharid koji se u bubrezima slobodno filtrira, ali se ne reapsorbira niti dodatno izlučuje u kanalićima. Upravo zbog tih svojstava mjerenje njegovog klirensa daje najtočniji uvid u stvarnu funkciju bubrežnih filtera. Postupak je, nažalost, invazivan, dugotrajan i skup jer zahtijeva intravensku infuziju i višestruko, precizno tempirano uzimanje uzoraka krvi i urina. Zbog navedenih nedostataka, ova se metoda gotovo nikada ne koristi u rutinskoj kliničkoj praksi, već je rezervirana isključivo za znanstvena istraživanja.
Najpoznatiji i desetljećima korišten marker je serumski kreatinin, otpadni produkt metabolizma kreatin fosfata u mišićima. Iako je široko dostupan i jeftin za mjerenje, kreatinin ima značajna ograničenja
Zbog nepraktičnosti izravnog mjerenja, u svakodnevnoj se praksi koristi procijenjeni GFR (eGFR), koji se izračunava pomoću matematičkih formula. Te se formule temelje na koncentraciji određenih tvari, odnosno endogenih markera, u krvi. Najpoznatiji i desetljećima korišten marker je serumski kreatinin, otpadni produkt metabolizma kreatin fosfata u mišićima. Iako je široko dostupan i jeftin za mjerenje, kreatinin ima značajna ograničenja. Njegova koncentracija uvelike ovisi o mišićnoj masi, dobi, spolu, prehrani i nekim lijekovima. To znači da kod osoba s malom mišićnom masom, poput starijih ili pothranjenih pacijenata, razina kreatinina može biti lažno niska, prikrivajući postojeće oštećenje bubrega, dok kod osoba s velikom mišićnom masom može biti povišena bez stvarne bolesti.
Za razliku od kreatinina, na razinu cistatina C ne utječu mišićna masa, prehrana ili spol, što ga čini znatno pouzdanijim i osjetljivijim pokazateljem bubrežne funkcije. Posebno je vrijedan u takozvanom “kreatininskom slijepom području”
Kako bi se nadvladali nedostaci kreatinina, u kliničku praksu uveden je cistatin C, protein koji proizvode sve stanice s jezgrom u tijelu, i to konstantnom brzinom. Za razliku od kreatinina, na razinu cistatina C ne utječu mišićna masa, prehrana ili spol, što ga čini znatno pouzdanijim i osjetljivijim pokazateljem bubrežne funkcije. Posebno je vrijedan u takozvanom “kreatininskom slijepom području”, odnosno kod blagog smanjenja funkcije bubrega kada razina kreatinina još uvijek može biti unutar referentnih vrijednosti. Mjerenje cistatina C stoga se preporučuje kao potvrdni test kada je eGFR izračunat na temelju kreatinina graničan, kao i kod specifičnih populacija poput djece, starijih osoba, pacijenata s cirozom jetre ili onih s ekstremnom tjelesnom masom.
Razvoj formula i novi pristupi
Tijekom godina razvijeno je nekoliko formula za procjenu GFR-a. Starije, poput Cockcroft-Gaultove i MDRD jednadžbe, imale su svoja ograničenja, uključujući i manju preciznost kod osoba s normalnom ili blago smanjenom bubrežnom funkcijom. Danas je najšire prihvaćena i preporučena CKD-EPI jednadžba, koja se pokazala preciznijom u različitim populacijama. Važan korak naprijed bio je i razvoj formula koje kombiniraju i kreatinin i cistatin C.
Zašto kombinacija daje najbolju sliku
Budućnost procjene bubrežne funkcije nije u zamjeni jednog markera drugim, već u njihovoj sinergiji. Svaki marker ima svoje prednosti i nedostatke, no kada se koriste zajedno, međusobno se nadopunjuju i pružaju najcjelovitiju sliku. Kombinirana CKD-EPI jednadžba koja uključuje i kreatinin i cistatin C pokazala se najtočnijom metodom za procjenu GFR-a, smanjujući rizik od pogrešne klasifikacije pacijenata, osobito onih čija se funkcija nalazi blizu klinički važnih granica. Ako oba markera ukazuju na isti stupanj oštećenja, liječnik može biti siguran u dijagnozu. Ako se njihove vrijednosti značajno razlikuju, to je jasan signal da je pacijentu potreban pojačan nadzor. Stoga se suvremeni klinički zlatni standard pomiče s jednog testa prema sveobuhvatnoj procjeni koja uz eGFR na temelju oba markera uključuje i analizu urina, prvenstveno omjera albumina i kreatinina (uACR), koji otkriva oštećenje bubrega čak i kada je GFR još uredan. ( Ordinacija.hr )
