Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznala je rehabilitaciju kao ključnu zdravstvenu strategiju.
Razlog za tu odliku je njen fokus na cjelokupno funkcioniranje bolesnika uključujući ne samo posljedice bolesti, nego i moguće komplikacije liječenja te komorbiditete, kaže doc. prim.dr. sc. Dubravka Bobek, dr. med., spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, subspec. reumatolog, ujedno i pročelnica Zavoda za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom u KB Dubrava.
Prije oko godinu dana KB Dubrava je postala jedan od četiri Primarna respiratorno-intenzivistička centra (PRIC) za liječenje osoba oboljelih od COVID-19. Bolesnicima hospitaliziranim u toj bolnici tijekom akutne faze bolesti bila je provedena rana rehabilitacija. O važnosti rehabilitacije nakon boravka u bolnici te o ublažavanju postcovid sindroma, stanja dugotrajnih simptoma nakon preboljenja zaraze virusom SARS-CoV-2 razgovarali smo s doc. Bobek.
Koliko je bolesnika do sada bilo na fizikalnoj rehabilitaciji nakon infekcije koronavirusom, kako je tim liječnika iz KB Dubrava adresirao problem postcovid sindroma?
Od 5730 akutno bolesnih, u PRIC-u KB Dubrave hospitaliziranih osoba s COVID-19 (od studenog 2020. do svibnja 2021.) rana rehabilitacija je provedena za 3024 bolesnika. Rehabilitaciju su provodili fizijatri i fizioterapeuti, članovi rehabilitacijskog tima iz Zavoda za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom, KB Dubrava. Osim rehabilitacije bolesnika s respiratornom simptomatologijom provedena je rana rehabilitacija COVID-19 bolesnika s dominantnom neurološkom bolesti te postoperativna rehabilitacija kirurških bolesnika. Međutim, s vremenom je postalo jasno da je provođenjem rane rehabilitacije prevladana tek prva faza dugog i izazovnog puta u rehabilitaciji osoba oboljelih od COVID-19 jer su mnogi bolesnici koji su preživjeli COVID19 nakon otpusta iz bolnice imali su značajne funkcionalne deficite.
Bolesnici oboljeli od COVID-19 koji su proveli nekoliko dana na mehaničkoj ventilaciji mogu imati (dugo)trajne posljedice na um i tijelo. Nazvano „sindromom postintenzivne njege“, ovo stanje može uključivati fizičku slabost i kognitivnu disfunkciju (koja se naziva moždana magla), a obilježeno je gubitkom intelektualnih funkcija poput razmišljanja i pamćenja. Bolesnici s kognitivnom disfunkcijom imaju problema s prisjećanjem riječi, osnovnom matematikom i koncentracijom. Zbog svega navedenog, specijalisti rehabilitacijske medicine (fizijatri) iz Zavoda za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu s reumatologijom KB Dubrave prepoznali su potrebu praćenja i rehabilitacije COVID-19 bolesnika nakon otpusta iz bolnice. U početku je rehabilitacija bila usmjerena isključivo na respiratorni sustav međutim pokazalo se da se ne-plućne posebice mišićno-koštane, neurološke i kardiovaskularne posljedice COVID19 moraju uzeti u obzir kako bi se izbjegao ili pozitivno utjecalo na mogući post-COVID sindrom. U KB Dubravi osnovana postCOVID dnevna bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s multidisciplinarnim timom fokusiranim na cjelokupno funkcioniranje bolesnika, a ne samo na ledirani organ ili organski sustav uključujući posljedice bolesti COVID-19 te moguće komplikacije liječenja i komorbiditete. Cilj provođenja rehabilitacije bolesnika u postcovid razdoblju je postizanje potpunog funkcionalnog oporavka te povratak u kvalitetan život.
Zašto je važno da svi koji su hospitalizirani tijekom akutne faze COVID-19 prođu rehabilitaciju u fizikalnoj postcovid dnevnoj bolnici KB Dubrava?
Iako nema pravila, iskustvo je pokazalo da nije potrebno da svi bolesnici koji su zbog COVID-19 liječeni u bolnici provedu organiziranu rehabilitaciju jer se određeni broj hospitalno liječenih osoba s covid -19 oporavlja i vraća u normalno stanje bez organiziranih rehabilitacijskih postupaka. S druge strane bolesnici koji nisu bili hospitalizirani i imaju blagu bolest mogu iskusiti trajne ili kasne posljedice nakon preboljele akutne faze COVID-19 te će za njih biti rehabilitacija u fizijatrijskoj postcovid dnevnoj bolnici biti od velike pomoći.
Prva 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice ključna su za prepoznavanje i rješavanje simptoma koji su uz klasične simptome respiratornog sustava zaduhu, kašalj, bolove u prsima vrlo često prisutni primjerice pojačani umor i mišićna slabost te ograničavaju aktivnosti svakodnevnog života. Dominantna poteškoća, posebice starijih bolesnika, nakon preboljele COVID upale pluća jest intolerancija napora (smanjen funkcionalni kapacitet ) tj. nesposobnost uspješnog obavljanja fizičkog zadatka kojeg je ista osoba prije COVID-a mogla obavljati bez poteškoća. Sve navedeno su dovoljni razlozi za rehabilitaciju u fizikalnoj postcovid dnevnoj bolnici kao i smanjena pokretljivost, skraćena hodna pruga, teškoće pri penjanju uz stube, poremećaj ravnoteže, teškoće u hodu s posebnim naglaskom na povećan rizik od pada. Nerijetko se pojedinac prilagodi ili izbjegava pojedine aktivnosti kako ne bi došlo do pogoršanja zaostalih simptoma što može značajno smanjiti kvalitetu života.
U tijeku su istraživanja koja trebaju utvrditi koliko su ti simptomi česti, tko će ih najvjerojatnije dobiti i hoće li se ti simptomi na kraju riješiti.
Biste li preporučili rehabilitaciju u fizikalnoj postkovid dnevnoj bolnici svim bolesnicima nakon što su preboljeli zarazu koronavirusom?
Iako sve više bolesnika prijavljuje trajne zdravstvene probleme nakon što su preboljeli infekciju SARS-CoV-2 tek mali broj bolesnika je upućen u postcovid ambulante. Prema literaturi 35% ambulantno liječenih te 87% hospitaliziranih bolesnika s COVID-19 ima krajnju iscrpljenost, otežano disanje i psihološke simptome dugo nakon što su preživjeli infekciju SARS-CoV-2. Uz to, bolesnici koji su preboljeli najteže oblike COVID-19 često se moraju boriti s funkcionalnim ograničenjima nakon boravka u bolnici, a posebno nakon boravka u jedinicama intenzivnog liječenja.
Najčešće izraženi simptomi su zaduha, umor, smanjen kardiorespiratorni kapacitet i skraćena hodna pruga. Zatim slijede poremećaj sna, neurološki simptomi, poremećaj koncentracije, ispadanje kose i teškoće s gutanjem (disfagija). Simptome koji s javljaju nakon četiri tjedna od početka bolesti (prvih mjesec dana bolesti smatra se akutnom fazom bolesti) nazivamo dugotrajni covid (Long Covid), dok simptomi koji se javljaju od nakon 12-og tjedna bolesti čine postcovid sindrom (Post-Covid Sindrom).
U slučaju akutnog respiratornog distres sindroma (bez obzira na uzrok) trajne posljedice u obliku restriktivne plućne bolesti mogu se očekivati u najmanje 25% preživjelih. U bolesnika koji su preboljeli SARS-CoV-2 infekciju plućno tkivo je oštećeno ili ostaje oštećeno ovisno o dobi bolesnika, statusu pušenja, duljini boravka u bolnici, težini akutne bolesti kao i vrsti lijekova koje se primjenjuju te potrebi za liječenjem u jedinicama intenzivnog liječenja. Zanimljivo je da neki bolesnici uz radiološke promjene na plućima ili čak ograničenja plućne funkcije nemaju simptome bolesti.
Iz navedenog se može zaključiti da rehabilitacija u fizijatrijskoj postkovid ambulanti nije namijenjena samo hospitaliziranim bolesnicima nego i onima koji su imali blage simptome covida-19 i bolest su preboljeli kod kuće, ali imaju tegobe koje se mogu pripisati covid infekciji. S druge strane, oboljelima koji su imali težak oblik covid-19 bolesti također će trebati daljnje praćenje i rehabilitacija iako će zasigurno je oporavak duži ti zahtjevniji.
Adekvatan kandidat za post-covid rehabilitaciju u KB Dubrava su osobe sa sniženim, ali stabilnim kardio-respiratornim kapacitetom koje mogu sigurno sudjelovati u progresivnom treningu izdržljivosti, orijentirani na proces i ciljeve rehabilitacije, motivirani za provođenje programa s ciljanom dinamikom i idealno, da su nepušači. Ambulantnu rehabilitaciju bolesnika u postcovid i longcovid razdoblju NIJE indicirano provoditi ukoliko je puls >100 / min; krvni tlak < 90/60 mmHg ili > 140/90 mmHg; saturacija krvi kisikom < 95% ili bolesnik ima druge bolesti kod kojih vježbe nisu indicirane.
Kako pacijenti dolaze u fizijatrijsku postcovid ambulantu, tko ih upućuje?
Bolesnici koji su preboljeli akutnu fazu COVID-19 (mjesec dana od početka bolesti) ukoliko imaju protrahirane tegobe kao što je zaduha pri savladavanju fizičkih aktivnosti koje su bez poteškoća obavljali prije nego su oboljeli od COVID-19 ili imaju izražen umor zbog kojeg ne funkcioniraju u aktivnostima svakodnevnog života ili nesigurnost u hodu sa sklonošću podovima ili skraćenu hodnu prugu, poremećaj sna, poremećaj koncentracije mogu se javiti obiteljskom liječniku zbog upućivanja u postCOVID dnevnu bolnicu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.
Koliko se čeka na fizikalnu rehabilitaciju i o čemu ovisi duljina čekanja?
Bolesnici se uključuju u rehabilitacijski proces ovisno o težini kliničke slike te radiološkim, laboratorijskim nalazima kao i rezultatima funkcionalnog mjerenja. Rehabilitacijski plan za osobe koje su preboljele COVID-19 ovisi o direktnim i indirektnim učincima bolesti na pluća, ali i istodobnim oštećenjima drugih organa i organskih sustava.
Kakva je dosadašnja praksa i koliki su kapaciteti? S čim ste se sve susreli dosada kada je u pitanju covid-19 bolest? Možete li ispričati neke teškoće oboljelih koji su bili na rehabilitaciji?
Postcovid dnevna bolnica za fizikalnu rehabilitaciju u KB Dubravi prvog je pacijenta zaprimila 8. veljače 2021. godine, a do 5. svibnja pregledano je 99 bolesnika. Prosječna dob bolesnika je 61 godina. Većina, ali ne svi bili su hospitalizirani u KB Dubrava, 51 u respiracijskom centru, a 17 i u intenzivističkom centru. Imali su upalu pluća, dio njih i plućnu emboliju, sepsu, većina je primala terapiju kisikom, a među njima su i oni koji su mehanički ventilirani. Prosječni gubitak u tjelesnoj masi tijekom hospitalizacije je sedam kilograma.
Kako izgleda hodogram liječenja u fizijatrijskoj postcovid ambulanti?
Rehabilitacijski plan u postCOVID dnevnoj bolnici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju provodi se po holističkom principu i individualno je prilagođen pojedinom bolesniku. Prije rehabilitacijskog postupka svaki bolesnik je pregledan po specijalisti za rehabilitaciju (fizijatru). Određuju se krvni tlak, puls, frekvencija disanja, periferna saturacija kisika, EKG te se učine potrebne laboratorijske i radiološke pretrage. Prije određivanja rehabilitacijskog plana svim bolesnicima se određuje stupanj intolerancije napora tj. funkcionalni kapacitet testom koji se naziva „šest minutni test hoda“. Također se provode druga funkcionalna mjerenja primjerice Borgova skala zaduhe, SPPB test, mini-mental test, GMS te ev. denzitometrija bolesnicima nakon dugotrajnog ležanja i liječenja glukokortikoidima. Tijekom provođenja rehabilitacijskog programa provodi se monitoriranje pulsa, krvnog tlaka, frekvencije disanja i pulsne oksimetrije kako bi se pravovremeno uočila moguća nestabilnost bolesnika (niska tolerancija na opterećenje pri vježbanju). Također se provodi evaluacija napretka bolesnika rehabilitacijskim indeksima tijekom rehabilitacijskog procesa kako bi se program prilagodio individualnim mogućnostima bolesnika te se objektivizirao napredak. Bolesnik se educira o njegovom kliničkom stanju uz iznošenje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva te se opskrbljuje pisanim edukativnim materijalom po tipu uputa za samostalno provođenje vježbi nakon završenog rehabilitacijskog procesa. Bolesniku su dostupne poveznice za video prikaz vježbi disanja i rekondicioniranja na web stranici KB Dubrava.
Bolesnicima s malnutricijom i sarkopenijom preporuča se oralna nutritivna suplementacija uz prilagodbu doze energetskim potrebama bolesnika (najmanje 400 kcal/dnevno s minimalno 30 g proteina, tijekom barem jednog mjeseca). Bolesnicima s objektiviziranom hipovitaminozom D3preporuča se suplementacija.
Foto: Shutterstock
