Kontinuirano mjerenje arterijskoga tlaka (KMAT) ili često pogrešno nazivan „holter tlaka“ neinvazivna je metoda mjerenja krvnoga tlaka i danas ima ključno mjesto u dijagnostici, liječenju i praćenju arterijske hipertenzije.
KMAT predstavlja višestruka mjerenja krvnoga tlaka i to u uobičajenom okruženju svakoga pojedinca za vrijeme rutinskih dnevnih aktivnosti (na poslu, kod kuće i za vrijeme spavanja). Njegova je korist višestruka.
Metoda daje objektivne podatke o kretanju tlaka i srčanoj frekvenciji tijekom 24 sata, promjeama tijekom noći (dipping status) i varijacijama tlaka, srčanoj frekvenciji te u otkrivanju skrivenoga kardiovaskularnog rizika koji se krije u noćnoj hipertenziji i jutarnjem skoku tlaka. KMAT se koristi kao inicijalna dijagnostika u postavljanju dijagnoze arterijske hipertenzije, pruža korisne informacije o 24-satnoj kontroli tlaka u liječenih hipertoničara koje mogu pomoći u pravilnome odabiru antihipertenzivne terapije te je nezaobilazan u dijagnostici hipertenzije „bijelog ogrtača“ kada sprječava nepotrebno liječenje osoba koje izvan ordinacije imaju normalne vrijednosti tlaka.
KMAT otkriva one osobe koje naizgled imaju uredne vrijednosti u ordinacijama, a zapravo su nereguliranih vrijednosti tlaka u svakodnevnom životu („maskirna hipertenzija“). Pomoću KMAT-a procjenjuje se i potvrđuje rezistentna hipertenzija te objektiviziraju i preniske vrijednosti izazvane lijekovima (ijatrogena hipotenzija). KMAT ima ključno mjesto u praćenju i liječenju hipertenzije bubrežnih bolesnika, trudnica i djece.
Uređaj za KMAT je elektronički (oscilometrijski) uređaj s nadlaktičnom orukvicom koji se postavlja na nedominantnu ruku. Preporučuje se korištenje samo validiranih KMAT-ova (onih koji su zadovoljili kriterije prema utvrđenim protokolima-podatke možete naći na stranici Hrvatske lige za hipertenziju) uz odabir orukvica (manžeti) primjerenih ispitanikovom opsegu nadlaktice vodeći se uputama proizvođača. Nošenje KMAT-a ispitaniku mora biti što je moguće ugodnije.
No ovaj alat pokazuje svoju pravu vrijednost samo ako je pravilno i potpuno interpretiran, a osnovni preduvjet je da svaki nalaz KMAT-a obvezno mora biti praćen dnevnikom aktivnosti kojim ispitanik/bolesnik na satnoj bazi bilježi svoju aktivnost i eventualne tegobe, zapisuje vrijeme odlaska na spavanje i buđenja, kvalitetu sna, popis i vrijeme uzimanja terapije, vrijeme većih obroka i dnevnoga odmora.
Osim toga važan preduvjet je i tehnička ispravnost mjerenja i zadovoljenje minimalnih kriterija poput dužine snimanja najmanje 21 sat uz mjerenja svakih 20-30 minuta i danju i noću. Uređaj može javljati grešku ukoliko je npr. ritam srca nepravilan, istrošena baterija, presavinut kabl i sl.. Rezultati su obično brojčani prikaz vrijednosti kretanja tlaka i pulsa tijekom snimanja, a često postoji i grafički prikaz kretanja tlaka. Odsječne vrijednosti za dijagnozu arterijske hipertenzije korištenjem KMAT-a razlikuju se od vrijednosti izmjerenih u ordinaciji ili pri kućnome samomjerenju tlaka.
Kao glavni kriterij uzima se prosječna vrijednost tlaka tijekom 24 sata ≥ 130/80 mmHg, za dnevnu hipertenziju prosječna vrijednost dnevnoga tlaka ≥ 135/85 mmHg odnosno prosječna vrijednost noćnoga tlaka ≥ 120/70 mmHg za noćnu hipertenziju.
Ovisno o postotku promjene tlaka noću, definiramo tzv. dipping obrazac ispitanika/bolesnika pa tako kod tzv. dippera postoji normalan fiziološki pad noćnog tlaka od 10-20% koji izostaje kod tzv. non-dippera, a postoje i obrnuti ili reverzni dipperi kojima tlak noću umjesto da se snizi, poraste. Kod procjene dipping obrasca AT-a dolazi do izražaja važnost dnevnika aktivnosti. Ukoliko postoji podatak o lošoj kvaliteti sna uslijed češćega buđenja zbog mjerenja tlak i loše tolerancije noćnoga napuhavanja orukvice ili češćega ustajanja noću zbog mokrenja, ne možemo govoriti o patološkom non-dipping fenomenu. Izostanak noćnoga pada tlaka dokazano je povezan s lošijim ishodima poput moždanoga udara, oštećenja ciljnih organa, neželjenih srčanožilnih događaja i češći je u oboljelih od šećerne bolesti, kod bubrežnih bolesnika i osoba s opstruktvnom apnejom u spavanju.
Ekstremni dipperi su oni kod kojih noćni tlak padne više od 20%, a takav obrazac noćnog pada tlaka uz noćnu hipotenziju (pogotovo pad dijastoličkoga tlaka < 60 mmHg) osobito su opasni za starije osobe jer može doći do ishemijskoga moždanog udara s razvojem vaskularne demencije, ishemije miokarda i pogoršanja bubrežne funkcije uslijed hipoperfuzije. Rizik za hemoragijski moždani udar još je veći ukoliko je ekstremni dipping obrazac udružen s patološkim jutarnjim skokom tlaka.
Od svih trenutačno prihvaćenih metoda mjerenja tlaka, KMAT jedini daje provjeren i precizan podatak o hipertenziji bijelog ogrtača čija prevalencija iznosi oko 15-20%. U svih onih ispitanika u kojih se potvrdi njeno postojanje, KMAT je potrebno ponavljati jednom godišnje jer postoji rizik razvoja postojane arterijske hipertenzije.
Maskirna hipertenzija se odnosi na bolesnike s urednim vrijednostima tlaka izmjerenim u liječničkoj ordinaciji, a povišenima u kućnim mjerenjima ili dobivenim KMAT-om, dakle obrnuto od hipertenzije bijeloga ogrtača. Oko 10-20% bolesnika koji se smatraju normotenzivnim ustvari imaju maskirnu hipertenziju koja se povezuje s povećanim rizikom nastanka oštećenja ciljnih organa poput hipertrofije lijeve srčane klijetke i proteinurijom.
KMAT je najinformativnija i iznimno isplativa metoda mjerenja krvnoga tlaka te nezaobilazan alat svakoga kliničara uključenog u prevenciju i liječenje kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti.
I ovdje je ključna suradnja između bolesnika, medicinske sestre i liječnika. Ovdje bolesnik mora pratiti neke jednostavne upute (slika) i vrlo precizno voditi dnevnik aktivnosti tijekom mjerenja.
Pripremila: prim.dr.sc. Marijana Živko, dr.med., spec.inernist, subspec. nefrolog
