Tuširanje, topla voda i neodržavane instalacije mogu pogodovati širenju bakterije. Voditeljica Referentnog centra Ministarstva zdravstva za legionele u vodama i okolišu objašnjava kako se zaraziti, tko je najugroženiji i kako smanjiti rizik.
Legionele su bakterije koje prirodno obitavaju u vodi, no u određenim uvjetima mogu se razmnožavati u vodovodnim instalacijama i uzrokovati legionarsku bolest, ozbiljan oblik upale pluća. Iako ih povezujemo s bolnicama, hotelima i bazenima, važno je znati kakav rizik predstavljaju vodovodni sustavi u svakodnevnom životu, uključujući i vlastiti dom. Kako dolazi do zaraze, kada prisutnost legionela u vodi postaje razlog za zabrinutost i što možemo učiniti kako bismo smanjili rizik? O tome smo razgovarali s prof. dr. sc. Darijom Vukić Lušić, voditeljicom Referentnog centra Ministarstva zdravstva za legionele u vodama i okolišu.
Što za zdravstveni sustav i građane konkretno znači to što je NZZJZ Primorsko-goranske županije postao Referentni centar Ministarstva zdravstva za legionele u vodama i okolišu? Koje će biti njegove glavne zadaće?
Imenovanje Referentnim centrom potvrda je dugogodišnjeg stručnog, laboratorijskog i znanstvenog rada Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije u području legionela. Za zdravstveni sustav to znači postojanje nacionalnog stručnog središta koje može pružati podršku u laboratorijskoj dijagnostici, procjeni rizika, prevenciji i kontroli legionela u vodnim sustavima. Glavne zadaće Centra uključuju detekciju, kvantifikaciju i identifikaciju legionela u vodama i drugim uzorcima okoliša, unaprjeđenje i uvođenje novih laboratorijskih metoda, stručnu podršku zdravstvenim ustanovama i drugim objektima, edukaciju stručnjaka te provođenje znanstvenih istraživanja i suradnju s domaćim i međunarodnim institucijama. Za građane je najvažnije da se znanstvena i stručna saznanja primjenjuju u praksi – kako bi se rizični sustavi pravodobno prepoznali, pravilno održavali i, kada je potrebno, učinkovito sanirali. Krajnji je cilj smanjiti rizik od obolijevanja i pridonijeti zaštiti zdravlja stanovništva.
Legionele prirodno žive u vodi i okolišu. U kojim uvjetima one postaju zdravstveni rizik i što pogoduje njihovu razmnožavanju u sustavima opskrbe vodom?
Legionele su prirodno prisutne u slatkovodnom okolišu, najčešće u malom broju. Problem nastaje kada dospiju u umjetne vodne sustave u kojima postoje uvjeti pogodni za njihovo razmnožavanje i širenje do ljudi. Osobito im pogoduju temperature vode približno između 20 i 50 °C, dok je rast najintenzivniji oko 35 °C. Važni su i stagnacija ili slab protok vode, rijetko korišteni dijelovi instalacija, takozvani slijepi završeci, neodgovarajuća cirkulacija tople vode, biofilm, kamenac, korozija i talog te nedovoljna koncentracija dezinfekcijskog sredstva. Legionele se u biofilmu mogu razmnožavati i unutar ameba, što ih dodatno štiti od nepovoljnih uvjeta i postupaka dezinfekcije. Zato je za učinkovitu kontrolu legionela potrebno pravilno održavati cijeli vodni sustav i primjenjivati sustavan pristup upravljanju rizikom, pri čemu laboratorijski nalazi i kontrola temperature predstavljaju važne, ali ne i jedine elemente nadzora.
Na koje se načine čovjek najčešće može zaraziti legionelom? Koliki je rizik povezan sa svakodnevnim aktivnostima poput tuširanja, a u kojim se još situacijama može stvarati aerosol koji sadrži bakteriju?
Čovjek se najčešće zarazi udisanjem sitnih kapljica vode, odnosno aerosola, koji sadrži legionele. Drugi mogući put je aspiracija, kada mala količina vode umjesto u jednjak dospije u dišni sustav. Bolest se u pravilu ne prenosi pijenjem vode niti s čovjeka na čovjeka. Tuširanje može predstavljati put izlaganja jer se pritom stvara aerosol, ali to ne znači da je svako tuširanje opasno. Rizik postoji kada je vodni sustav koloniziran legionelama, kada su bakterije prisutne u većoj koncentraciji te kada nastaje aerosol koji udiše osjetljiva osoba. Aerosol se može stvarati i u masažnim bazenima, tuševima, rashladnim tornjevima, ukrasnim fontanama, ovlaživačima zraka, uređajima za respiratornu terapiju, stomatološkim jedinicama i drugim sustavima u kojima se voda raspršuje u sitne kapljice.
Koliko je legionarska bolest ozbiljna i koji su njezini najčešći simptomi? Postoje li simptomi na koje bi osoba trebala posebno obratiti pozornost nakon moguće izloženosti legionelama?
Legionarska bolest ozbiljan je oblik upale pluća. Najčešće počinje povišenom temperaturom, glavoboljom, slabošću, bolovima u mišićima i suhim kašljem, a mogu se javiti otežano disanje, bol u prsima, probavne smetnje i smetenost. Simptomi se najčešće pojavljuju nekoliko dana nakon izlaganja, u pravilu unutar dva do deset dana. Budući da se prema simptomima ne može pouzdano razlikovati od drugih upala pluća, za potvrdu bolesti potrebna je odgovarajuća klinička dijagnostika. Osoba koja nakon mogućeg izlaganja razvije visoku temperaturu, kašalj ili otežano disanje trebala bi se javiti liječniku i navesti moguću izloženost, osobito ako pripada nekoj od rizičnih skupina. Pravodobno prepoznavanje i liječenje vrlo su važni. Legionele mogu uzrokovati i blaži oblik bolesti, takozvanu pontijačku groznicu, koja nalikuje gripi, ne uključuje upalu pluća i najčešće prolazi bez specifičnog liječenja.
Tko je u najvećem riziku od razvoja teškog oblika bolesti? Koliko su dob, pušenje, kronične bolesti ili oslabljen imunosni sustav važni čimbenici rizika?
Veći rizik imaju osobe starije životne dobi, posebice starije od 50 godina, sadašnji i bivši pušači, osobe s kroničnim bolestima pluća, srca, bubrega ili jetre, osobe oboljele od šećerne bolesti te osobe oslabljenog imunosnog sustava. Posebno su osjetljivi bolesnici nakon transplantacije, osobe koje primaju imunosupresivnu terapiju i onkološki bolesnici. Većina zdravih osoba nakon izlaganja neće razviti bolest. Rizik nije jednak za sve, nego ovisi i o osjetljivosti izložene osobe i o obilježjima izlaganja. Upravo zato ista razina kontaminacije ne mora imati jednako značenje u obiteljskoj kući, hotelu ili bolničkom odjelu u kojem se liječe visokorizični pacijenti.
Koliko je često moguće pronaći legionele u vodenim sustavima i znači li sam nalaz bakterije u vodi nužno da postoji neposredan rizik za zdravlje ljudi? O čemu ovisi stvarna procjena rizika?
Legionele nisu rijedak nalaz u složenim vodnim sustavima, osobito u sustavima tople vode. Sam pozitivan nalaz ipak ne znači automatski da postoji neposredna opasnost za svaku osobu koja se koristi tim sustavom. Procjena rizika mora uzeti u obzir koncentraciju i rasprostranjenost bakterije u sustavu, vrstu i serološku skupinu legionele, mjesto nalaza, mogućnost nastanka i širenja aerosola, temperaturu i protočnost vode, tehničko stanje instalacija, prisutnost biofilma te podatke o prethodnim rezultatima. Posebno je važno tko je vodi izložen – zdrave osobe ili bolesnici i druge osjetljive skupine. Zato se nalaz uvijek tumači u kontekstu cijelog sustava. Jednokratni rezultat samo je dio slike i treba ga povezati s procjenom rizika, načinom uporabe objekta, tehničkim podacima te, ako postoje, epidemiološkim i kliničkim informacijama.
Kako izgleda postupak ispitivanja vode na legionele – od uzimanja uzorka do laboratorijske potvrde? Što se može saznati kultivacijskom metodom koju Laboratorij za mikrobiologiju voda NZZJZ-a PGŽ provodi već 15 godina?
Ispitivanje počinje planiranjem uzorkovanja. Mjesta uzimanja uzoraka odabiru se prema svrsi ispitivanja i procjeni rizika, primjerice na ulazu vode u objekt, u spremnicima i povratnom vodu, na udaljenim ili rijetko korištenim izljevnim mjestima te na drugim kritičnim točkama sustava. Pri uzorkovanju se bilježe okolnosti važne za tumačenje rezultata, kao što su temperatura vode i način uzimanja uzorka. Uzorak se zatim u propisanim uvjetima doprema u laboratorij. Kultivacijski postupak uključuje koncentriranje uzorka, obradu kojom se smanjuje rast prateće mikroflore te nasađivanje na selektivne hranjive podloge. Budući da legionele rastu sporo, inkubacija i praćenje mogu trajati do deset dana. Sumnjive kolonije zatim se potvrđuju i dodatno identificiraju.
Kultivacijska metoda prema normi HRN EN ISO 11731 omogućuje dokazivanje i određivanje broja živih legionela koje se mogu uzgojiti u laboratorijskim uvjetima, a rezultat se izražava brojem jedinica koje stvaraju kolonije u određenom volumenu vode. Njezina je velika prednost što dobivamo izolat bakterije, koji se može dalje identificirati i tipizirati te, kada je potrebno, uspoređivati s kliničkim izolatima. Naš Laboratorij ovu akreditiranu kultivacijsku metodu provodi već 15 godina, a uz kultivaciju primjenjuje i druge metode identifikacije i karakterizacije izolata. Kvalitetu i pouzdanost našeg rada dodatno potvrđuje certifikat američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), stečen u okviru međunarodnog programa CDC ELITE za dokazivanje osposobljenosti laboratorija u izolaciji legionela iz uzoraka okoliša.
Što se događa kada se u nekom objektu utvrdi prisutnost legionela? Koje se mjere tada poduzimaju kako bi se smanjio ili uklonio rizik od izloženosti ljudi?
Mjere ovise o koncentraciji i rasprostranjenosti legionele, vrsti objekta, mjestu nalaza, tehničkim obilježjima sustava i osjetljivosti osoba koje su mu izložene. Najprije se procjenjuje rizik i nastoji utvrditi zašto je došlo do razmnožavanja bakterije. Ovisno o procjeni, mogu se privremeno ograničiti postupci pri kojima nastaje aerosol, provesti ispiranje sustava, čišćenje i uklanjanje kamenca s izljevnih mjesta, toplinska ili kemijska dezinfekcija te korekcija temperature, cirkulacije i koncentracije dezinfekcijskog sredstva. Potrebno je ukloniti stagnaciju, provjeriti hidrauličku uravnoteženost sustava i, gdje je moguće, sanirati slijepe ili rijetko korištene ogranke. Nakon provedenih mjera važno je kontrolno uzorkovanje i praćenje učinkovitosti.
Jednokratna dezinfekcija bez uklanjanja uzroka često daje samo privremen rezultat. Dugoročna kontrola postiže se pravilnim upravljanjem cijelim sustavom, redovitim nadzorom ključnih parametara i jasno definiranim odgovornostima. Ako je bolest već utvrđena ili se sumnja na slučajeve povezane s objektom, potrebna je koordinirana suradnja epidemiologa, mikrobiologa, liječnika, odgovornih osoba objekta i tehničkih stručnjaka.
Koji su objekti i sustavi posebno važni kada govorimo o nadzoru legionela – primjerice bolnice, domovi za starije, hoteli, bazeni i wellness objekti? Postoje li razlike u razini rizika među njima?
Bolnice i druge zdravstvene ustanove osobito su važne jer u njima borave osobe povećane osjetljivosti, među kojima posljedice bolesti mogu biti vrlo ozbiljne. Slično vrijedi za domove za starije i nemoćne osobe. Hoteli, kampovi i drugi smještajni objekti imaju složene vodne sustave, velik broj izljevnih mjesta i promjenjivu potrošnju vode. Sezonsko zatvaranje ili slabija popunjenost mogu dovesti do stagnacije, zbog čega su priprema sustava prije otvaranja i redovito održavanje posebno važni. Povećanu pozornost zahtijevaju masažni bazeni i wellness-sustavi jer kombiniraju toplu vodu, stvaranje aerosola i prisutnost korisnika u neposrednoj blizini. Važni su i rashladni tornjevi, koji mogu stvarati i širiti aerosol na veću udaljenost. Razina rizika stoga ne ovisi samo o vrsti objekta. Važni su složenost i stanje vodnog sustava, temperatura i cirkulacija vode, način održavanja, mogućnost stvaranja aerosola te broj i osjetljivost izloženih osoba.
Što građani sami mogu učiniti kako bi smanjili mogućnost izloženosti legionelama u vlastitom domu, a što bi odgovorne osobe u ustanovama i drugim objektima trebale redovito poduzimati?
U kućanstvu je važno redovito koristiti sva izljevna mjesta i izbjegavati dugotrajno zadržavanje vode. Nakon dulje odsutnosti ili nekorištenja pojedine slavine ili tuša vodu treba pustiti da otječe, uz što manje stvaranja aerosola i dobro prozračivanje prostora. Tuš-glave i mrežice na slavinama potrebno je redovito čistiti i uklanjati kamenac, a spremnike tople vode i druge kućne uređaje održavati prema uputama proizvođača. Temperatura tople vode mora biti dovoljno visoka da ograniči rast legionela, ali pritom treba voditi računa o opasnosti od opeklina, osobito kod djece, starijih i osoba smanjene pokretljivosti. Građani ne bi trebali samostalno provoditi kemijsku dezinfekciju instalacija bez stručnog savjeta.
U ustanovama, hotelima i drugim složenim objektima potrebna je sustavna procjena rizika i plan upravljanja vodom. To uključuje poznavanje sheme instalacija, određivanje odgovornih osoba, nadzor temperature, protoka i dezinfekcijskog sredstva, redovito ispiranje slabo korištenih mjesta, čišćenje i održavanje opreme, dokumentiranje provedenih postupaka te unaprijed definirane korektivne mjere. Legionela se najbolje kontrolira kontinuiranom prevencijom – dobro projektiran, pravilno održavan i redovito nadziran vodni sustav najbolja je zaštita korisnika.
(Ida Balog)
