Težina bolesti ili ozljede nije jedini kriterij za odlazak u veći centar. Stručnjaci objašnjavaju kada pacijentu treba viša razina zdravstvene skrbi, što odlučuje o transferu te može li se dio liječenja organizirati bliže njegovu domu.
Kada je riječ o najtežim bolestima i ozljedama, mjesto na kojem će se pacijent liječiti često nije stvar izbora, nego pitanje mogućnosti koje pojedina zdravstvena ustanova može ponuditi. Pacijenti iz manjih gradova i udaljenijih područja u određenim se situacijama upućuju u veće centre, najčešće kada im je potrebna visokospecijalizirana dijagnostika ili liječenje koje nije dostupno na razini ustanove u kojoj su zbrinuti.
Hrvatski zdravstveni sustav, kako ističu iz Ministarstva zdravstva, organiziran je po razinama, a najsloženiji dijagnostički i terapijski postupci koncentrirani su u ustanovama koje za njih imaju potrebne stručne timove, opremu i iskustvo.
Na pitanje koliko se pacijenata iz drugih dijelova Hrvatske godišnje upućuje u zagrebačke bolnice, Ministarstvo nije navelo konkretnu brojku, ali navodi da se kretanje pacijenata prema bolničkim ustanovama sustavno prati. Podaci Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo omogućuju usporedbu ustanove u kojoj je pacijent liječen s njegovim mjestom prebivališta, dok Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje raspolaže i podacima o korištenju zdravstvene zaštite i upućivanju na specijalističko-konzilijarnu i bolničku skrb. Ministarstvo pritom upozorava da se gravitacija pacijenata ne može poistovjetiti s brojem onih koji su u Zagreb poslani isključivo zato što im je trebala viša razina zdravstvene skrbi.
No pitanje je gdje povući granicu. Kada je odlazak u veći centar najbolja opcija za pacijenta, a kada postoji prostor da se određena zdravstvena usluga razvija bliže mjestu njegova stanovanja? I može li se istodobno osigurati visoka razina liječenja i smanjiti potreba da pacijenti zbog pojedinih postupaka putuju stotinama kilometara?
Kada pacijent mora u veći centar?
Nedavni slučajevi teško ozlijeđenih pacijenata ponovno su aktualizirali to pitanje. Nakon velikog požara na omiškom području četvero teško ozlijeđenih pacijenata, nakon početnog zbrinjavanja i stabilizacije u KBC-u Split, prevezeno je na daljnje liječenje u zagrebačke bolnice. Nekoliko mjeseci prije sličan je put prošao i maloljetnik iz Dubrovnika koji je stradao od strujnog udara. Nakon liječenja u Dubrovniku i Splitu, zbog težine ozljeda prevezen je u Zagreb.
Ovi slučajevi pokazuju kako u najtežim situacijama put pacijenta može voditi kroz više razina zdravstvenog sustava. No što zapravo određuje potrebu za transferom – dostupnost odgovarajuće opreme, liječnika i subspecijalista, mogućnost multidisciplinarnog liječenja ili iskustvo centra koji se svakodnevno susreće s takvim slučajevima?
– Odluka o premještaju donosi se kada liječnički tim procijeni da se pacijentu u bolnici u kojoj se nalazi ne može pružiti sve što je potrebno za njegovo liječenje. To može biti zbog nedostatka određene opreme, mogućnosti za provođenje nekog specifičnog postupka ili zato što bolnica nema organiziranu djelatnost iz područja koje je potrebno za daljnje liječenje, primjerice određenu vrstu kirurgije, intervencijsku radiologiju ili drugu visokospecijaliziranu medicinsku djelatnost – objašnjava prof. dr. sc. Višnja Nesek Adam, predsjednica Hrvatskog društva za hitnu medicinu.
Važno je pritom naglasiti da težina bolesti ili ozljede sama po sebi ne znači da pacijenta treba premjestiti u veći centar. Odluka se donosi prema tome može li ustanova u kojoj se pacijent nalazi pružiti sve što mu je potrebno, i u tom trenutku i tijekom daljnjeg liječenja. Ako su potrebni postupci, stručnjaci ili oprema koji ondje nisu dostupni, razmatra se premještaj na višu razinu zdravstvene skrbi.
Pri procjeni se, kako objašnjava dr. sc. Andrija Babić, dr. med., specijalist hitne medicine i liječnik u timu Helikopterske hitne medicinske službe Zavoda za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije, uzimaju u obzir vrsta i težina bolesti ili ozljede, potreba za određenim specijalistom ili subspecijalistom, dostupnost operacijske sale, intenzivnog liječenja i dijagnostike, iskustvo ustanove s konkretnom vrstom slučaja, dob pacijenta, osobito kada je riječ o djeci, trenutačna popunjenost kapaciteta te sigurnost i vrijeme potrebno za transport.
Nije važna veličina bolnice, nego ono što može pružiti
– Nije presudno samo pitanje koja je bolnica veća, nego koja bolnica u tom trenutku može najbolje zbrinuti upravo ovog pacijenta – kaže Babić.
Pritom pacijent ne mora nužno biti upućen ni u najbližu bolnicu niti se njegov put liječenja određuje isključivo prema administrativnim granicama. Kako objašnjava Babić, sustav sve više ide prema tome da se pacijenta usmjerava prema najbližem odgovarajućem timu i ustanovi, neovisno o tome u kojoj se županiji ona nalazi.
– Kod najtežih slučajeva najčešće je riječ o kombinaciji više čimbenika, ali posebno je važna mogućnost multidisciplinarnog zbrinjavanja. Takvi pacijenti često zahtijevaju istodobno uključivanje više različitih medicinskih djelatnosti i specijalnosti, kao i mogućnost provođenja složenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka – objašnjava Nesek Adam. U takvim situacijama, dodaje, važnu ulogu ima i iskustvo timova koji se češće susreću sa složenim i rijetkim stanjima.
– Iskustvo koje se stječe svakodnevnim zbrinjavanjem većeg broja pacijenata s istom ili sličnom patologijom ima značajnu ulogu, osobito kada je riječ o složenim i rijetkim stanjima. U centrima koji se češće susreću s određenom vrstom bolesti ili ozljede postoji veće iskustvo u dijagnostici, liječenju i prepoznavanju mogućih komplikacija – ističe Nesek Adam.
Regionalne i manje bolnice pritom nemaju samo ulogu mjesta iz kojeg se pacijente šalje dalje. One trebaju, ističe Nesek Adam, biti sposobne pružati zdravstvenu skrb na svojoj razini, ali i prepoznati kada pacijentu treba viša razina liječenja te pravodobno organizirati njegov daljnji put.
Važnu ulogu u mogućnosti pružanja određene razine skrbi ima i oprema, no njezina nabava sama po sebi ne znači da je time razvijena i cijela zdravstvena djelatnost. Nabavu opreme, upozorava Babić, trebaju pratiti i razvoj djelatnosti, edukacija zdravstvenih djelatnika, uvođenje novih postupaka te postupno stjecanje iskustva. To je važno i kada se govori o odnosu regionalnih bolnica i najvećih centara. Nije, naime, svaki pacijent s teškom bolešću ili ozljedom automatski kandidat za liječenje u Zagrebu.
Kada je Zagreb najbolja, a kada jedina opcija?
Kako objašnjava Babić, KBC Split ključna je ustanova najviše razine za područje Splitsko-dalmatinske županije, a pacijenti se u Zagreb upućuju kada u Splitu nije dostupna određena usluga, specifičan tim ili kapacitet, odnosno kada je riječ o nacionalnoj referentnoj funkciji.
Takav princip vidljiv je i u slučaju teško ozlijeđenih pacijenata nakon požara na omiškom području. KBC Split zbrinuo je 14 hospitaliziranih pacijenata, od kojih je deset zahtijevalo intenzivno liječenje, dok je sedam bilo životno ugroženo i na mehaničkoj ventilaciji. Nakon stabilizacije četvero ih je prevezeno u Zagreb – troje odraslih u KBC Sestre milosrdnice, a dijete u Kliniku za dječje bolesti Zagreb.
– U ovom slučaju to ne znači da ovi pacijenti ne bi mogli liječenje nastaviti i u Splitu, ali KBC Split nema posebnu Jedinicu intenzivnog liječenja za opekline kao što to postoji u Draškovićevoj, a bili smo i u srcu turističke sezone kada su Jedinice intenzivnog liječenja KBC-a Split ionako opterećene pacijentima najčešće zbog nesreća u prometu – objašnjava Babić.
S druge strane, postoje postupci kod kojih je potrebna izrazito visoka razina stručnosti i organizacije. Babić kao primjer navodi ECMO, odnosno iznimno složen oblik liječenja koji nije primjeren organizaciji u svakoj regionalnoj bolnici. U takvim slučajevima regionalna bolnica treba stabilizirati pacijenta i pripremiti ga za transport u referentni centar.
Geografska udaljenost pritom više nije jedini kriterij dostupnosti zdravstvene skrbi, ali nije ni izgubila važnost. Babić ističe da je njezin utjecaj danas znatno manji nego prije, među ostalim zahvaljujući organiziranom hitnom medicinskom prijevozu, no kod stanovnika manjih mjesta i otoka vrijeme potrebno za dolazak do odgovarajuće ustanove i dalje može biti presudno, osobito kod životno ugrožavajućih stanja.
Upravo zato važnu ulogu imaju helikopterska hitna medicinska služba i brzi brodovi hitne medicinske službe, osobito za otoke i udaljena područja. No ni najbrži oblik transporta nije automatski najbolji u svakoj situaciji. Babić upozorava da cestovni prijevoz ponekad može biti sigurnija opcija, primjerice kada je pacijent već stabiliziran ili kada se tijekom transporta očekuje potreba za intervencijom koju je lakše provesti u vozilu hitne pomoći.
Centralizacija donosi prednosti, ali i nove nejednakosti
Upravo se na pitanju centralizacije otvara i šira rasprava o tome što pacijentu donosi koncentracija stručnjaka, opreme i iskustva, a što mu ona istodobno može otežati.
– Centralizacija ima najviše smisla kod rijetkih, složenih i rizičnih zahvata i liječenja. Ako liječnički tim često liječi određenu bolest ili izvodi određeni zahvat, stječe više iskustva, lakše prepoznaje komplikacije i u pravilu postiže bolje rezultate. Na jednom centralnom mjestu mogu se okupiti različiti stručnjaci, skupa oprema i dežurstva koja ne bi bilo moguće kvalitetno organizirati u svakoj bolnici – objašnjava prof. dr. sc. Ana Bobinac, prodekanica za znanost na Ekonomskom fakultetu Sveučilišta u Rijeci i voditeljica Centra za zdravstvenu ekonomiku i farmakoekonomiku.
Bobinac pritom upozorava da centralizacija može smanjiti jednu vrstu nejednakosti, jer pacijentima omogućuje pristup centru s većim iskustvom, ali istodobno povećati nejednakost u dostupnosti zdravstvene skrbi zbog udaljenosti.
– Nedostatak centralizacije je to što se udaljavanjem zahvata ili liječenja od mjesta stanovanja povećava teret za pacijenta. Putovanje je posebno teško osobama koje su ozbiljno bolesne, starije ili ovise o pomoći obitelji. Osim toga, veliki centri mogu postati preopterećeni zbog centralizacije pa pacijenti, umjesto bržeg liječenja, dobiju duže liste čekanja – upozorava Bobinac.
Za nekoga tko živi u Zagrebu odlazak na pregled ili liječenje u velikom centru može značiti relativno kratko putovanje, dok bi pacijent iz udaljenog dijela Hrvatske zbog istog postupka morao organizirati prijevoz i pratnju, izostanak s posla, a ponekad i smještaj. Bobinac upravo zato naglašava da formalno jednako pravo na zdravstvenu uslugu ne znači nužno i jednaku mogućnost njezina korištenja.
Pri donošenju odluke o tome treba li neku uslugu centralizirati, prema Bobinac, zato treba promatrati i ishode liječenja, komplikacije, smrtnost, liste čekanja, vrijeme potrebno za putovanje te opterećenje koje liječenje predstavlja za pacijenta.
Mora li pacijent baš svaki put putovati u veliki centar?
– Centralizirani kompleksni postupak ne znači da cijelo liječenje mora biti centralizirano. Početna obrada, priprema za zahvat, dio dijagnostike, rutinske kontrole, rehabilitacija i praćenje kroničnih bolesti mogu se, kada je to medicinski sigurno, organizirati bliže mjestu stanovanja, u regionalnoj bolnici ili primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Telemedicina pritom može omogućiti povezivanje lokalnih timova sa stručnjacima iz većih centara – objašnjava Bobinac.
Takav bi model značio da pacijent zbog složenog zahvata odlazi u centar koji ima potrebno iskustvo i stručnost, ali da ne mora ondje obavljati baš svaki pregled i kontrolu. Složeni zahvat može se obaviti u referentnom centru, a priprema za zahvat, dio dijagnostike, kontrole i rehabilitacija, kada je to medicinski moguće, mogu se provoditi bliže pacijentovu domu.
Takav pristup, međutim, podrazumijeva jasne protokole, razmjenu medicinskih podataka i komunikaciju između različitih razina zdravstvene skrbi, kako bi bilo jasno tko je odgovoran za pojedini dio liječenja.
– Zdravstvene usluge treba raspoređivati prema stvarnim sposobnostima pojedinih ustanova, odnosno prema stručnom kadru, opremi, iskustvu i kvaliteti, a ne prema administrativnim granicama ili želji da svaka bolnica pruža sve usluge – ističe Bobinac.
Takav pristup znači i da Zagreb nije jedino tercijarno središte u Hrvatskoj. Ministarstvo zdravstva ističe da klinički bolnički centri djeluju i u Splitu, Rijeci i Osijeku, dok je radioterapija organizirana u četiri regionalna centra. Pitanje stoga nije treba li složenu zdravstvenu skrb nužno premjestiti u Zagreb, nego u kojoj ustanovi za pojedini postupak postoje dovoljni stručni, tehnički i organizacijski kapaciteti.
Cilj je približiti zdravstvenu skrb pacijentu
Iz Ministarstva pritom, kao jedno od načela organizacije sustava, navode da zdravstvenu uslugu koju je moguće jednako sigurno i kvalitetno pružiti bliže mjestu stanovanja pacijenta treba tako i organizirati. Zato se, dodaju, regionalni kapaciteti kontinuirano jačaju, osobito u onkologiji i radioterapiji, dnevnim bolnicama i jednodnevnoj kirurgiji, hitnoj medicini, dijagnostici, primarnoj zdravstvenoj zaštiti i telemedicini.
Kao jedan od konkretnih primjera približavanja zdravstvenih usluga stanovnicima udaljenijih područja, Ministarstvo navodi nabavu CT uređaja za zdravstvene centre na Korčuli i u Metkoviću, vrijednu gotovo 1,2 milijuna eura. Time se dio dijagnostike osigurava bliže mjestu stanovanja, uz manju potrebu za putovanjem prema Dubrovniku ili Splitu. Dostupnost zdravstvene skrbi, ističu, ne ovisi samo o opremi i infrastrukturi, već i o dostupnosti zdravstvenih radnika. Nacionalni plan specijalističkog usavršavanja za razdoblje od 2025. do 2029. stoga predviđa 3584 specijalizacije, među ostalim s ciljem poboljšanja dostupnosti zdravstvene zaštite.
Pitanje centralizacije zato nije jednako za sve bolesti i postupke. Kod vrlo rijetkih i složenih zahvata koncentracija stručnjaka, opreme i iskustva može biti opravdana, dok se usluge za koje postoje dovoljni stručni i drugi kapaciteti mogu razvijati u regionalnim centrima.
Za pacijenta, napominju stručnjaci, odlazak u veći centar stoga nije nužno znak da je zdravstveni sustav zakazao. U nekim je slučajevima riječ o potrebi za specifičnim postupkom, stručnim timom ili razinom iskustva koju nije moguće osigurati u svakoj ustanovi. Istodobno, udaljenost do takvog centra može predstavljati dodatno opterećenje za pacijenta i njegovu obitelj.
– Na kraju, najvažnije je da pacijent ne osjeti granice između različitih razina zdravstvene zaštite. Njegovo liječenje treba biti povezano tako da, kada mu je potrebna viša razina skrbi, do nje dođe pravodobno i sigurno. Ako pacijent iz manjeg hrvatskog grada može doći do centra koji mu u određenom trenutku može pružiti liječenje koje mu je potrebno, onda je to vrijednost zdravstvenog sustava, a ne njegov nedostatak – zaključuje Babić.
(Ida Balog)
