Predsjednica KoHOM-a dr. Zrinka Huđek Leskovar upozorava na sve veći manjak obiteljskih liječnika, preopterećenost administracijom i nedostatak kontinuiteta u skrbi za pacijente.
Varaždinska liječnica dr. Zrinka Huđek Leskovar ponovno je izabrana za predsjednicu Koordinacije hrvatske obiteljske medicine. Razgovarali smo s njom o problemima zbog kojih su nam obiteljski liječnici sve teže dostupni.
Što želite postići u sljedeće dvije godine, a niste uspjeli u prvom mandatu?
Napravili smo važan pomak u financiranju primarne zdravstvene zaštite. Povećani su prihodi ordinacija, bolje vrednovani dijagnostičko-terapijski postupci i praćenje kroničnih bolesnika u ordinacijama. Na izmjenama modela financiranja radili smo više od godinu dana kroz Radnu skupina za unaprjeđenje PZZ-a pri Ministarstvu zdravstva pri čemu smo imali podršku ministrice Hrstić. Sada slijedi drugi dio – administrativno rasterećenje, jedan od glavnih ciljeva ovog mandata. Danas liječnika koristimo za prepisivanje terapije koju je već odredio bolnički specijalist, potvrde, doznake, putne naloge, pomagala i dokumentaciju za druge institucije. Cilj je i treći član tima. Liječnik i medicinska sestra više nisu dovoljni niti za sav medicinski, a kamoli za administrativni posao u ordinaciji. Moramo riješiti i specijalizacije osiguranjem sustavnog financiranja. Prioritet je i položaj liječnika zaposlenih u domovima zdravlja. Ne može liječnik koji radi isti posao, ima istu odgovornost imati lošije mogućnosti edukacije, profesionalnog razvoja ili financijskog vrednovanja samo zato što radi u domu zdravlja.
Ključni problemi obiteljske medicine odavno su detektirani, ali se ne rješavaju. Nedostaje 288 obiteljskih liječnika, 126 ordinacija je trenutačno bez stalnog liječnika. Što će biti za pet do deset godina?
Točno, ali ni to nije cijela slika. U obiteljskoj su česte zamjene i fluktuacije mladih liječnika koji uđu u sustav, ali i brzo otiđu. Događa se da jedan doktor radi za dvije, tri ordinacije. To je veliki problem u obiteljskoj medicini jer pacijenta ne liječimo samo kad se razboli. Moramo znati kako je izgledao prije godinu dana, što se promijenilo, kakve bolesti ima u obitelji… Upravo zbog takvih promjena na pacijentu nekad posumnjate na ozbiljnu bolest. Ako se liječnik mijenja često, svaki praktički kreće ispočetka jer nema kontinuiteta. Problem je već ovdje, a za pet godina posljedice mogu biti puno teže.
Gotovo 900 obiteljskih liječnika moglo bi otići u mirovinu u sljedećih pet do šest godina. Imamo li uopće dovoljno mladih liječnika koji bi ih mogli zamijeniti?
Nemamo. Zato me zabrinjava kada se kao rješenje navodi 600 specijalizacija predviđenih Nacionalnim planom. Ali tko će ih financirati? Dio već ugovorenih specijalizacija postao je upitan jer domovi zdravlja nemaju dovoljno novca. Kad liječnika pošalju na višegodišnju specijalizaciju, moraju financirati i njega i zamjenu – praktički dva liječnika za jedno radno mjesto. To je ozbiljan trošak. Tako imate mladog liječnika koji već radi u obiteljskoj medicini i možda bi ostao, ali mu ne možete ponuditi specijalizaciju jer nema novca. Otvori se bolnička specijalizacija i on ode, ne zato što ne voli obiteljsku medicinu, nego zato što mu je tamo omogućen normalan profesionalni put.
Zašto mladi liječnici ne žele specijalizaciju obiteljske medicine? Koliko ih je trenutačno na specijalizaciji iz obiteljske?
Mislim da mladi liječnici žele raditi medicinu, zato su je i upisali. Obiteljska medicina je izuzetno zanimljiva: u jednom danu vidite dijete s temperaturom, mladog čovjeka s anksioznošću, pacijente s dijabetesom, pacijenta nakon infarkta, onkološkog pacijenta. Morate znati puno medicine i samostalno odlučivati. Nažalost, prekomjerna administracija i odnos prema obiteljskoj medicini tjeraju mlade liječnike.
Koliko problem dostupnosti obiteljske medicine pogađa ruralne krajeve u odnosu na Zagreb i veće gradove?
Otoci i izrazito ruralna područja imaju poseban problem, ali više ne vrijedi da je manjak liječnika samo problem ruralne Hrvatske. Zagreb je možda najbolji primjer. Na papiru je malo ordinacija bez formalnog nositelja, ali prema našim saznanjima u Zagrebu u oko 120 ordinacija nositelj dulje nije prisutan zbog različitih razloga. Pokrivaju ih zamjenski liječnici. Tako dio pacijenata u Zagrebu godinama nema stalnog obiteljskog liječnika. Jedan dođe, pa nakon nekoliko mjeseci drugi, pa treći. Ordinacija formalno postoji, ali nema kontinuiteta koji je bit obiteljske medicine. U ruralnim krajevima, pak, nije dovoljno ponuditi liječniku nekoliko stotina eura više. Mladom liječniku treba osigurati stanovanje, vrtić za dijete, normalne uvjete rada, zamjenu za godišnji i bolovanje, edukaciju i profesionalni razvoj.
Može li se problem manjka liječnika riješiti samo povećanjem broja specijalizacija ili je potrebno potpuno promijeniti način organizacije primarne zdravstvene zaštite?
Samo specijalizacijama ne. One su nužne, ali ako mladog specijalista nakon četiri godine vratite u isti sustav iz kojeg ljudi odlaze, problem niste riješili. Problem je i raspodjela liječnika. U europskim sustavima odnos liječnika u primarnoj zaštiti i bolnicama približno je jedan prema dva, a kod nas veći od jedan prema četiri u korist bolnica. Moramo se dogovoriti što želimo od obiteljskog liječnika. Ako želimo da dijagnosticira, liječi kronične bolesnike, radi preventivu, male kirurške zahvate i dio dijagnostike te spriječi nepotrebno slanje u bolnicu, moramo mu dati vrijeme, opremu i ljude. Ako ima 2000 pacijenata, jednu sestru, telefon koji stalno zvoni i stalno uvođenje novih potvrda i obrazaca, pretvaramo ga u dispečera umjesto da ima vrijeme da se bavi svojim poslom.
Što je najveći problem kod modela ugovaranja obiteljske medicine s HZZO-om i načina na koji plaća ordinacije?
Novi model financiranja je značajan pomak. Ali problem s HZZO-om nije samo novac, nego odnos prema ugovornom liječniku. Prema posljednjim podacima, 98 posto svih HZZO-ovih kontrola odnosi se na obiteljsku medicinu. Istodobno na obiteljsku medicinu otpada tek oko četiri posto zdravstvenog proračuna. Država i HZZO-o trebaju razmišljati dugoročno: liječimo li dobro, propisujemo li opravdano, kakvi su ishodi i preventiva, a ne kontrolirati administrativne začkoljice. Želimo li rasteretiti bolnice, dio medicine moramo vratiti tamo kamo pripada – u dobro opremljenu i kadrovski jaku obiteljsku medicinu.
Koliko pacijenata danas u prosjeku ima jedan obiteljski liječnik, a koji je optimalni broj da bi mogao kvalitetno raditi? Koliko vremena posveti jednom pacijentu u prosjeku, a koliko bi trebalo?
Standardni tim ima 1700 osiguranika, a maksimum je 2125. Rad u ordinaciji danas se znatno promijenio u odnosu na rad prije 15 ili 20 godina. Danas najčešće liječimo pacijente s više kroničnih bolesti: šećernom bolešću, hipertenzijom, srčanim zatajenjem, onkološke i pacijente koji uzimaju puno lijekova. Isto imamo djecu i mlade koji zahtijevaju puno preventivnog rada. Njih ne možete kvalitetno pregledati za sedam do deset minuta, a često nemamo ni toliko vremena. Zato nije poanta primiti što više pacijenata, kao danas kad redovito imamo više od 100 konzultacija dnevno. Medicina ne smije biti pokretna traka. Posve je jasno da nam treba manji broj pacijenta dnevno, dodatni član tima, a broj pacijenata po timu ne bi smio biti veći od 1500. Kvalitetno vrijeme za pacijenta je imperativ!
A koliko vremena potroši na uputnice, doznake, potvrde…?
Teško je dati pravi postotak jer nisu svi dani ni ordinacije isti. Ali običan dan izgleda ovako: pregledavate pacijenta, zvoni telefon. Završite pregled, čekaju zahtjevi za recepte, bolnički nalazi, doznake, potvrde, pomagala, e-mailovi, CEZIH. Problem nije samo koliko to traje, nego što vas stalno nešto prekida. Razgovarate s čovjekom koji možda ima ozbiljan problem, a gomilaju se drugi zahtjevi. Zato se borimo za trećeg člana tima. Kao trećeg člana tima vidimo zdravstvenog suradnika. On može biti osoba za administrativne poslove, ali ako je potrebna sestra ili liječnik, zašto ne? Neka svaki nositelj izabere što mu treba. Vrijeme za nametnutu administraciju radije bih posvetila pacijentu ispred sebe.
Koja su tri najveća administrativna posla koja biste odmah ukinuli ili prebacili na druge službe?
Puno ih je više od tri. Prvo, prepisivanje tuđih preporuka. Ako je bolnički specijalist pregledao pacijenta i odredio terapiju, neka je i propiše. Zašto bih ja ponovno pisala ono što je kolega već odlučio? Ili, ako je preporučio bolničku rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kući, neka odmah uputi HZZO-u na odobrenje umjesto da šetamo pacijente. Ukinula bih obvezu da obiteljski liječnici otvaraju stomatološka i pedijatrijska bolovanja. Osim toga kućne njege u potpunosti bih prebacila na patronažnu službu. Ukinula bih i poslove koje radimo za druge sustave. Ako socijalnoj skrbi, mirovinskom sustavu, HZZO-u, MUP-u, školstvu ili drugoj instituciji treba podatak koji država već ima, neka ga sustavi međusobno razmijene umjesto opterećivanja obiteljskih liječnika.
Dio digitalizacije svakako nam je olakšao posao, a eRecept i eUputnica dobri su primjeri. Ali digitalizacija ne znači nužno i manje administracije. Ako ste nepotreban postupak samo prebacili s papira na ekran, niste ga ukinuli. Ključno je da se podatak u sustav unosi jednom, tamo gdje je nastao.
Je li hrvatska zdravstvena politika posljednjih desetljeća podcijenila obiteljsku medicinu i možemo li reći da sada trpimo posljedice te politike?
Da. Kada sam prvi put izabrana za predsjednicu KoHOM-a, rekla sam da naši problemi imaju isti korijen – nerazumijevanje važnosti obiteljskog liječnika kao nositelja zdravstvenog sustava. I dalje to mislim. Godinama smo premalo ulagali, imali premalo specijalizacija, previše administracije, a obiteljskog liječnika svodili na pisanje uputnica i recepata. Istodobno smo ulagali u bolnice i čudili se njihovoj preopterećenosti. Primjerice, pacijent s dobro reguliranim dijabetesom koje vodi njegov obiteljski doktor puno će rjeđe završiti u bolnici zbog komplikacija. To se često zaboravlja kada govorimo o trošku obiteljske medicine. Dobra primarna zaštita ne stvara dodatni trošak nego sprečava puno veći poslije. Imamo jedan od najkvalitetnijih specijalističkih programa, specijalizaciju koja je i nastala upravo u Hrvatskoj, a sve manje specijalista obiteljske medicine. I to moramo mijenjati.
(Romana Kovačević Barišić)
