Ovih dana vrlo su česti upiti onkoloških bolesnika prema svojim liječnicima mogu li se i trebaju li se cijepiti protiv koronavirusa, kako će cjepivo utjecati na onkološko liječenje te ima li razlike među cjepivima
Što nam kažu podaci koje do sada imamo? Krenimo redom.
Treba naglasiti kako u odnosu na ostalu zdravu populaciju, onkološki bolesnici imaju veći rizik obolijevanja od teškog oblika bolesti COVID-19. Pritom je rizik smrtnog ishoda u slučaju zaraze prema dostupnim podacima analize 17 studija provedenih u prvom valu epidemije bio procijenjen na oko čak 25%. Naknadni potpuniji podaci ipak govore o nižoj stopi mortaliteta, koja je međutim i nadalje značajno viša nego u zdravoj populaciji. Pod najvećim su rizikom bolesnici oboljeli od hematoloških malignih bolesti (primjerice od leukemije). Dodatno, veći rizik imaju osobe muškog spola (1,16x veći rizik), starije od 65 godina (1,27x) te s komorbiditetima (1,12x). Sveukupno gledajući, rizik teškog oblika bolesti COVID-19 u onkoloških bolesnika gotovo je troduplo (2,73 puta) veći u odnosu na zdravu populaciju.
Oslabljen imunitet
Nadalje, kada govorimo o onkološkim bolesnicima, poznato je kako oni u startu imaju oslabljen imunitet, a isti je često dodatno narušen intenzivnim onkološkim liječenjem, primjerice kemoterapijom. Ako znamo da je za razvoj protutijela na neku bolest nakon cijepljenja potrebna aktivacija imunološkog sustava, postavlja se pitanje mogu li onkološki bolesnici koji su imunokompromitirani (oslabljenog imuniteta) razviti imunološki odgovor nakon cijepljenja ili će cjepivo biti slabo učinkovito? Na ovo pitanje naravno nemamo još definitivan odgovor, u prvom redu jer je dijagnoza raka bila isključni kriterij u više manje svim kliničkim studijama koje su analizirale učinkovitost/sigurnost cjepiva protiva koronavirusa. Međutim, vodimo se ranijim podacima i iskustvima sa drugim cjepivima, najčešće onim protiv gripe. Naime, dokazano je u više kliničkih studija kako cijepljenje protiv gripe i u imunokompromitiranih bolesnika izaziva zadovoljavajuć imunološki odgovor, dakle cjepivo stvara zaštitu protiv bolesti unatoč oslabljenom imunitetu. Analogno, isto se očekuje i kod cijepljenja protiv COVID-19 bolesti. Prema studiji VACANCE, do razvoja imunosti došlo je neovisno o vrsti onkološke terapije i protokolu liječenja (2tjedni, 3tjedni, kontinuirana terapija…).
Vezano za tip cjepiva, trenutno su nam dostupne dvije glavne kategorije cjepiva. Bitno je naglasiti kako ova cjepiva ne sadrže cijeli virus nego samo nasljednu poruku za jedan protein virusa unutar lipidne nanočestice (mRNA-bazirana cjepiva: Pfizer, Moderna) ili upakiran unutar neštetnog adenovirusnog vektora (AstraZeneca/Oxford, Johnson&Johnson). Stoga, obje se vrste smatraju sigurne za onkološke bolesnike, te se velika svjetska onkološka društva slažu da se onkološki bolesnici trebaju cijepiti nekim od trenutno dostupnih cjepiva. Ne preporuča se cijepljenje inaktiviranim ili živim cjepivima. Pri odluci koga i kada cijepiti, s obzirom na ograničenost dostupnih podataka, treba uvijek odvagnuti korist i potencijalne rizike, uključujući rizik od zaraze i razvoja teškog oblika COVIDa-19. Neke od prioritetnih skupina za cijepljenje prema dostupnim podacima su: stariji onkološki bolesnici (osobito oni u dobi 74 godine i više), hematološki bolesnici, oni koji zahtijevaju aktivno onkološko liječenje (primjerice kemoterapiju), bolesnici s metastatskom bolešću i komorbiditetima.
U bolesnika koji su u tijeku praćenja cijepljenje je sigurno i pouzdano, međutim postavlja se pitanje kako cijepiti bolesnike u kojih je u tijeku onkološko liječenje. Za sada nemamo specifičnih preporuka kada točno obaviti cijepljenje u bolesnika koji su trenutno pod terapijom, no generalna preporuka je pokušati ne prekidati ili odgađati primjenu onkološkog liječenja radi provođenja cijepljenja. Pritom naravno treba procijeniti agresivnost maligne bolesti s jedne strane i rizika obolijevanja od COVIDa-19 s druge. Neki od savjeta su primijeniti cijepljenje ako je moguće prije početka aktivnog onkološkog liječenja (>2 tjedna) ili po završetku istog. Ako to nije moguće, cijepljenje je moguće obaviti i između 2 ciklusa terapije, izbjegavajući tzv. nadir (vrijeme kada su krvni nalazi u svojoj najnižoj točki kao posljedica primijenjenog liječenja). Primjerice, tako se kod trotjednih protokola preporučuje cijepljenje u 3. tjednu terapije (netom prije početka novog ciklusa). Važno je izbjegavati aplikaciju onkološke terapije u periodu kada se očekuju nuspojave cijepljenja (2-3 dana nakon cijepljenja; izraženije nakon druge doze; češće kod mlađih), kao i unutar 2 tjedna prije većih operativnih zahvata.
Imunoterapija i cijepljenje
Kada govorimo o onkološkom liječenju i cijepljenju, najveće nedoumice su kod primjene imunoterapije, s obzirom na to da ista modulira djelovanje imunološkog sustava. Naime, odgovor na COVID-19 bolest (aktivacija mijeloidne loze) može biti kompromitiran prekidanjem tzv. PD-(L)1 signalnog puta na koji djeluju mnogi od lijekova koji se koriste u imunoterapiji. Također, virusne infekcije (pa tako i COVID-19) mogu dovesti do pojačane ekspresije PD-L1 na bijelim krvnim zrncima (limfocitima T) i drugim zaraženim tkivima, što može dovesti do dodatnog i značajnog oštećenja u kombinaciji s imunoterapijom. Upravo iz ovog razloga, neki europski centri izdali su preporuke za odstupanje od standardnih protokola, kao što su pauza u liječenju kod odabranih bolesnika s metastatskim melanomom u kojih se planira cijepljenje, a koji se liječe imunoterapijom te imaju dugotrajno stabilnu bolest. Unatoč ovom opravdanom oprezu, do sada provedene studije pokazale su da je i tijekom imunoterapije cijepljenje (protiv gripe) učinkovito te bez značajnijih nuspojava za većinu bolesnika.
Zašto stariji ljudi češće obolijevaju od raka i koji su sve rizični čimbenici za njegov razvoj?
U zaključku, onkološkim bolesnicima se preporučuje cijepljenje, neovisno o drugim indikcijama. Važno je prepoznati one najugroženije, kao što su hematološki bolesnici, stariji onkološki bolesnici, oni s uznapredovalom fazom bolesti … Premda nema očitih razloga za brigu o sigurnosti cjepiva, nužno je pomno praćenje i nadgledanje onkoloških bolesnika nakon primitka cjepiva protiv bolesti COVID-19 kako bi se procijenile moguće komplikacije i mjerili klinički ishodi. Također, bitno je poticati cijepljenje bliskih kontakata onkoloških bolesnika te nakon razgovora s bolesnikom i procjene sveukupnog rizika zajednički donijeti odluku o cijepljenju!
Autori teksta: dr.sc. Davor Kust dr.med. i Marija Miletić, dr.med.
Foto: Shutterstock
